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ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径

一．定义

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发

生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重

而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。临床上表现

为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损

伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标

志物的升高。按心电图是否有ST段抬高，分为急性

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI。

二．诊断标准：

必须至少具备下列3条标准中的2条：

（1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中

最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到

咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上

腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴

有恶心、呕吐。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或

为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐

惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达

10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。

（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心

电图ST段抬高≥0.1mv；新发或可能新发的左束支传

导阻滞（LBBB）；下壁导联ST段抬高，应排除右室

STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI

（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变：心

肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特

异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，

大于正常参考值上限的99%

（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不

能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗

的开始）。

三．鉴别诊断

1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有

呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警

惕主动脉夹层。主动脉夹层也可延伸至心包，导致

心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。

2.急性肺栓塞:急性肺栓塞常表现为突发呼吸困

难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-

二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。肺栓塞（PTE）

SQT心电图特征：Ｉ导联S波加深，Ⅲ导联出现

IⅢⅢ

Q/q波及T波倒置。

3.急性心包炎:急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，

向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，

心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背

向下型抬高，无镜像改变。

4.气胸:气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患

侧呼吸音减弱。

5.消化性溃疡:消化性溃疡可有剑突下或上腹部

疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。

6.急性胆囊炎:急性胆囊炎可有类似STEMI心前区

疼痛症状，但有右上腹触痛，而无明显心肌标志物

异常升高。

四．治疗

(一)PCI治疗

1.直接PCI：

就诊-球囊扩张时间90min，对症状发病12h内的

STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新

出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。

2.转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI

条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证

但已发病＞3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治

疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(IIa，B)。

根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬

件条件的医院行直接PCI(IIb，C)。

3溶栓后紧急PCI：

I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一

项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄＜

75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受再血管化

治疗(证据水平B)。(2)发病12h内严重心力衰竭和（或)

肺水肿(KillipIII级)(证据水平B)。(3)有血液动力

学障碍的严重心律失常(证据水平C)。

IIa类推荐：(1)年龄≥75岁、发病36h内已接受

溶栓治疗的心源性休克、适合进行血运重建的患者，

进行冠状动脉造影及PCI(证据水平B)。(2)溶栓治疗

后血液动力学或心电不稳