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第一节神经外科病案记录
一、神经外科病人的病史采集
准确系统地采集神经外科病人的病史是正确诊断疾病的首要条件,必
须给予充分的重视,应在临床工作中认真执行。病史的采集应始终遵循客观、真
实、公正的态度进行,耐心倾听病人的陈述,避免暗示,条理清晰。一份符合诊
断需要的病历主要包括下述几个方面的内容:
1、一般项目:
病历史博物馆号、姓名、性别、年龄、身份证号、籍贯、住址、职业、工
作单位、家属姓名及地址、联系电话、入院日期、病史采集日期、病史提供者和
可靠程度等。
2、主诉:
记录病人此次就诊的主要原因及时间。对意识障碍、儿童或智力障碍的病
人,可询问家属获得主诉。主诉应简洁、精炼、重点突出,不要用医学术语来表
示。
3、现病史:
⑴起因或诱因:
许多神经外科疾病都有明确的发生时间、地点和环境,如颅脑外伤的病案
应重点记录外伤经过、受伤时间、致伤原因、头颅着力部位及运动方向等;又如
癫痫病人可以出现意识障碍、抽搐突然发作,发病时间很明确,在吃饭、睡觉、
走路、交谈、休息等任何情况下均可发作;而脑肿瘤多数起病隐匿,缺少明确的
发病时间、诱因等。
⑵起病形式:
即急性、亚急性或慢性起病,有无进行性加重,是发作性还是周期性的。
多数血管性疾病、炎症、外伤是急性起病,而肿瘤、神经系统变性疾病是慢性起
病的。
⑶神经系统疾病的常见症状:
包括意识障碍、头痛、眩晕、言语障碍、瘫痪、感觉障碍、视力障碍、视
物成双、听力下降、吞咽困难、抽搐、精神异常、智能障碍、不自主活动、走路
不稳、尿便障碍、睡眠障碍、晕厥等。
⑷症状发生的顺序:
对定位诊断帮助较大,先出现的症状多数与原发病灶有关。如髓外硬脑膜
下肿瘤病人,先出现一侧神经根刺激症状,以后相继出现该侧肢体无力、对侧肢
体麻木、感觉减退、大小便障碍,此时病变部位应考虑在肢体无力一侧的脊髓,
感觉障碍平面提示脊髓受损节段。
⑸症状严重程度:
有无缓解、加重、复发,如头痛,可以是轻微胀痛,不影响工作和学习;
也可以是剧烈疼痛,伴喷射性呕吐、夜间痛醒。
⑹伴随症状:
脑外伤病人受伤后的意识状态、昏迷时间;有无中间清醒期、有无近事遗
忘、伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。对可疑有颅内压增高的病人,应询问发病时
间、头痛的性质、部位及与休息的关系;是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等;病
后神经系体征及其他症状,如肢体力弱、语言障碍等出现的顺序及进展情况。有
癫痫发作史的病人,应重点记载首次发作时的年龄,有无先兆。抽搐发作开始部
位,每次发作的持续时间及间隔时间,全身性还是局限性发作,是强直性还是阵
挛性。抽搐发作时有无意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁
等。还要详细记载是否系统使用抗癫痫药物、疗效如何。
⑺其它系统疾病:
脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史,
发病诱因、病后症状及病情进展,以及有无类似发作史。
⑻诊断治疗经过:
脑肿瘤病人可以在整个病程中相对一段时期保持稳定,没有加重或反而减
轻,但整个病程是慢性进行性加重的。对以往的检查结果和诊断,必须去伪存真,
科学分析。
4、既往史:
包括心血管疾病、内分泌代谢疾病、感染性疾病、外伤手术、中毒、过敏、
肿瘤、免疫性疾病、输血病史。许多儿童病人需特别询问生长发育病史,如母亲
怀孕期有无严重感染、缺氧、子痫;是否高龄初产、足月顺产;有无窒息、紫绀、
惊厥、黄疸;小儿何时会说话走路、学习成绩如何、儿时生过何病等,这些对许
多遗传性疾病、先天性畸形、脑性瘫痪等疾病有较高诊断价值。
5、个人史:
指病人主要个人经历,如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒嗜好、吸
毒、性病、生活爱好、曾经去过何地等。
6、家族史:
对于确诊神经系统遗传性疾病十分重要。如家族中有无肿瘤、癫痫、偏头
痛、肌萎缩、近亲结婚、与病人类似的症状。
二、神经外科病人的体格检查
1、常规系统全身体格检查:
包括头部、面部、颈部、肢体、脊柱等部分。
2、神经系统检查:
应进行神经系统的全面检查,对危急病人应重点检查生命体征,意识、瞳
孔、眼底、眼姿、肢体活动深浅反射和病理反射。
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