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附件3：

**职业学院教学名师申报表

申报人姓名

教学专业领域

所属教学单位

所属教研室

填表时间

年月日

组织人事部制

填表说明

1.本表用A4纸正反两面打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。

2.申请人填写的内容，必须真实、可靠。

3.如表格篇幅不够，可另附纸。

一、申报人基本情况

姓名

张三

出生年月

1970.03

性别

男

政治面貌

中共党员

民族

汉族

职业资格等级及

获取时间

二级建造师/2010.05

专业技术职务

及晋升时间

副教授/2008.02

行政职务及

担任时间

正科/2012.07

从事相关专业领域教学时间累计(年)

10年

固定电话

移动电话

何时何地

受何奖励

（业务奖励）

2013.07**市社会科学优秀成果三等奖

主要学习培训经历

起止时间

学校/培训单位

所学专业/培训项目

2005.07-2006.07

相关产业领域主要工作经历

起止时间

工作单位

所从事专业领域及岗位

2007.07-2007.09

主要教学工作经历

起止时间

工作单位

所从事教学专业领域及岗位

2000.02-2017.10

二、申报人教学工作情况

1．近三年来教学任务完成情况

学期

主要讲授课程

授课对象

学时数

教学评价

2018—2019学年第一学期

课程名称

班级名称

学期授课

总学时

2018—2019学年第二学期

2019—2020学年第一学期

2019—2020学年第二学期

2020-2021学年第一学期

2020-2021学年第二学期

总学时数

2.专业教学资源建设

教学内容与

课程改革设计

②实训项目设计

③实训条件改善

④自编或选用教材情况

名称

作者

出版社

出版时间

⑤数字化状况

3．因材施教

做法及效果

4．教学组织

特点及效果

5．教学考核方法

改革及效果

6．在教学团队建设中发挥的作用及效果

7．申报人近期推进教学改革的设想

三、近三年教学研究工作情况

起止时间

项目名称

项目来源

项目级别

署名顺序

（位次/人数）

获奖情况

2017.02-

2018.02

1/3

四、近三年科学研究工作情况

起止时间

项目名称

项目来源

项目级别

署名顺序

（位次/人数）

获奖情况

2017.02-

2018.07

1/3

五、近三年发表论文、出版专著情况

发表时间

（出版时间）

论文名称

（专著名称）

发表刊物

（出版社）

署名顺序

（位次/人数）

2017.06

独立

2017.07

1/2

2018.02

主编1/3

2019.03

主审1/3

2019.05

参编1/3

六、申报人产业融入度与影响力情况

企

业

经

历

与

行

业

影

响

力

代

表

性

成

果

序号

技术服务项目名称

服务效果

时间

是否

主持人

1

2018.02

2

3

4

序号

目前承担

横向课题名称及来源

成果/进展情况

起讫时间

课题经费（万元）

署名顺序

（位次/人数）

1

1/3

2

3

4

序号

所获专利名称

获得时间

产业价值

署名顺序

（位次/人数）

1

1/3

2

3

4

七、指导青年教师情况

学年

青年教师姓名

指导项目

指导效果

八、推荐、评审意见

所在单位意见

（公章）

负责人（签字）年月日

有关行业企业对申报人技术

服务水平与影响力评价意见

（公章）

负责人（签字）年月日

组织人事部

意见

（公章）

负责人（签字）年月日

教务处意见

（公章）

负责人（签字）年月日

科研处意见

（公章）

负责人（签字）年月日

质量管理办公室

意见

（公章）

负责人（签字）年月日

学院意见

（公章）

年月日