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安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生产许可证
发证机关
证号
有效期
年月日一 年月日
申请许可范围
取证单位意见
主要负责人（签字盖章）
年月 日
申请单位意见
法定代表人（签字盖章）
年月 日
申请编号： 受理编号:
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
变更申请书
申请单位：取证单位:联系人：联系电话:填写日期：
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
四、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
地址
申
请
单
位
邮政编码
从业人数
专职安全管理
人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
名称
地址
取证单位
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
原安全生产许可证
发证机关
许可范围
证号
有效期
变更事项
变更前
变更后
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
许可范围
取证单位意见
主要负责人（签字盖章）
年月日
申请单位意见
法定代表人（签字盖章）
年月
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证。申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
二、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
三、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
四、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
L金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
.尾矿库填写：尾矿库运行；
.地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
.采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业;
.石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工
程。
申请单位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电
安全负责人
办公室电话
移动电
取证单位
名称
地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电
安全负责人
办公室电话
移动电
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年月日一 年月日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
安全设施竣工验收单位
安全设施竣工验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有效期
年月日一 年月日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施工资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有效期
年月日一 年月日
取证单位
以下由尾矿库单位填写
库类型
口山谷型口傍山形口平地型 口截河型
筑坝方式
口上游式口下游式口中线式
安全度
设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库等别
设计服务年限
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
安全设施竣工验收单位
安全设施竣工验收批复文号
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证（采油、采气单位填写）
发证机关
证号
有效期
年月日一 年月日
竣工验收情况（采油、采气和储运单位填写）
验收单位
验收批复文号
申请许可范围
取证单位意见
主要负责人（签字盖章）
年月 日
申请单位意见
法定代表人（签字盖章）
年月日
申请编号： 受理编号:
申请日期： 受理日期:
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延续申请书
申请单位:取证单位:联系人:联系电话:
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