第八届华北血管大会｜孙念峰：主动脉穿透性溃疡的治疗时机和腔内治疗.pdfVIP

第八届华北血管大会｜孙念峰：主动脉穿透性溃疡的治疗时机

和腔内治疗

主动脉穿透性溃疡（PAU）属于急性主动脉综合征的一种，可进

展为主动脉夹层或假性动脉瘤，有破裂出血风险，会造成严重后果，

应积极加以治疗。2019年9月6～8日，在第八届华北血管大会暨第

七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分

会2019年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会

2019论坛上，来自山东大学齐鲁医院（青岛）血管外科的孙念峰主任

医师就主动脉穿透性溃疡的治疗时机和腔内治疗作了精彩的演讲。

PAU流行病学概述

PAU常见于主动脉，也可见于其他动脉血管，如髂动脉，肠系膜

上动脉等。PAU多发较单发更为常见，好发年龄为60岁以上的老年男

性。约80%的PAU患者并存高血压，多伴有弥漫的动脉粥样硬化病变，

常见于进展期的动脉粥样硬化病变。

由于动脉粥样硬化斑块破溃穿透内膜或内弹力版，对主动脉中层

的侵蚀，PAU具有很高的并发症发生率，往往为多发并伴有主动脉壁

间血肿，可进一步发展为主动脉夹层或假性动脉瘤甚至导致主动脉破

裂。有报道PAU伴发各种疾病的患者病灶发生破溃的几率为40%，较

壁间血肿（30%）或夹层（3.6%～7%）的发生率要高得多。目前，

PAU依据StandFord分型，A型为升主动脉及主动脉弓近左锁骨下动

脉开口处；B型为左锁骨下动脉开口以远主动脉。临床上弓降部的B型

PAU占总PAU发病率的90%，有一种说法是高血压所致的主动脉“板

块移动”在主动脉弓降部被放大更易引起主动脉硬化斑块破裂导致溃

疡发生。

PAU临床症状

PAU以突然发生的严重、尖锐刺痛为最典型主诉，但是临床约10%

的患者无任何症状。研究认为破溃仅局限于内膜层的PAU一般无症状，

如果溃疡进展穿透内膜弹力板并侵及中膜，则大部分患者有症状。

根据疼痛的部位可初步判定主要病灶位置，其中心前区的疼痛一

般为累及升主动脉的A型PAU，而肩胛骨下疼痛或腹部疼痛则多与累

及降主动脉的B型PAU有关。PAU多见于老年人群，常伴有弥散性的

动脉粥样硬化病变，此外，老年患者与肌肉、骨骼无关的长期慢性背

部疼痛应考虑PAU的可能性。

PAU临床诊断

PAU的症状，体征常常缺乏特异性，明确诊断需依靠影像学检查；

多排CT血管成像因其便捷使用性和快速操作性的特性目前是PAU的

首选检查方法。主动脉造影虽然能够提供更全面的诊断信息，但因操

作准时间较长且不易使用，故无法成为诊断PAU的一线检查方法。超

声心动图虽然在诊断主动脉夹层时确诊率高达80%，但对溃疡无法取

得高分辨的图像时往往存在很高的漏诊率。胸部X线平片不能作为诊

断PAU的检查方法，仅可作为急性胸痛患者的筛查手段。PAU在CTA

直接和特征性征象为凸出动脉腔外的对比剂充盈“龛影”，且“龛影”

口部与动脉腔相连，可呈“狭颈征”。结合多平面重建（MPR）技术

可明确显示主动脉穿透溃疡的位置及开口情况，还可较完全显示特征

性弥漫性动脉粥样硬化改变。最大密度投影法（MIP）和容积显示法

（VR）可获得血管造影样的投影图像，可清楚显示溃疡的局灶性囊袋

样突出及其动脉腔的关系。

PAU临床治疗

PAU的保守治疗主要是控制血压以稳定病灶减缓病情发展。临床

药物治疗目标是收缩压达到90～130mmHg，心率达到55～70次/

分左右。β受体阻滞剂同时具有降低左室压力增高率和收缩压的疗效被

推荐为药物治疗PAU患者的一线选择，对有β受体阻滞剂相对禁忌证

（例如心动过缓、心力衰竭）的患者可给予短效作用的艾司洛尔。在

降低血压的同时需要镇痛，镇静类药物，如仍未达到理想的血压应联

合应用血管扩张药物硝普钠。PAU的外科治疗上没有达成广泛共识。