高血压糖尿病冠心病患者药历.pdfVIP

教学药历

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学员XXX

心血管内科58床建立日期：201X年6月10日

姓名XXXXX性别男出生日期1939年01月05日住院号095936

住院时间201X年6月10日出院时间201X年6月23日

籍贯漳州民族汉工作单位无

家庭电话XXXXX

联系地址……邮编……

手机号…………

2

身高(cm)165体重(kg)55体重指数(kg/m)20.202

血型未测血压mmHg126/78体表面积(m2)1.630

不良嗜好（烟、酒、

有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好

药物依赖）

主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时

现病史：

入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，

持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，

无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后

症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。

保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次

出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼

吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白

I0.08ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。

既往病史及既往用药史

既往病史：

30余年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”于“XXX医院”行“胃大部切除术”，术后恢复可，5

年余前曾因“反复腹痛、呕吐30余年，再发1天。”于我院消化内科住院治疗，诊断：“1、腹痛、呕

1/18

吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎2、胃大部切除术后3、高血压病3级（极高危组）4、糖尿病5、

银屑病6、老年瓣膜退行性病变7、胆囊结石”；

7年余前发现“高血压”，最高达210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，

血压控制可；

6年余前发现“糖尿病”，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖

控制尚可；

去年10月份发现痛风。

既往用药史：

高血压药：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mgqd、缬沙坦胶囊(代文)80mg、

糖尿病：二甲双胍片0.5gbid、格列美脲片(佳和洛)1mgqd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg

tid

痛风：苯溴马隆片50mgqd

个人史

出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有30余年吸烟史，平均2包/

天，已戒烟20余年；无酒嗜好，否认有性病和冶游史。30岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。

过敏史

无药物、食物过敏

家族史

父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。

自主体位，呼吸平稳，未闻及异常气味。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张。胸廓对称，

胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸