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床号:38住院号:0000116458
年龄:38岁性别:男
出身地:江苏省扬州市
入院时间:2014年1月20日08:56
主诉:左眼视力下降一年;;四史;患者一年前感觉视力减退,视物模糊不清,伴眼前黑影,无明显眼胀、眼痛,最近因畏光流
泪及异物感,影响日常生活,2014年1月20日来我院就诊,门诊拟“白内障”收住入院手术治
疗。2014年1月21日在局麻下行左眼IOL+PHACO手术,术前予以三九新泰林2.0g,术后常规滴
眼药水。;五方面;六心理社会;;T:36.5??P:72次/分R:18次/分BP:165/99mmHg
神志清楚,精神正常,皮肤无黄染,无紫绀,无皮下结节和红斑,无水肿,浅表淋巴结未扪
及肿大;头颅无畸形,鼻腔口腔未见明显异常;两鼻唇沟对称;颈软,气管居中,甲状腺不
大,颈静脉不扩张;胸廓无畸形,两肺呼吸音正常,未闻及明显干湿罗音,心律齐,未闻及
明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾下未及。脊柱及四肢未见畸形,关节活动
自如;生殖器未检;生理反射存在,病理反射未引出。;视力:VOD:1.0,VOS:0.2;右眼眼睑无红肿,结膜无充血,角膜明,前房深,瞳孔圆,、
D=3mm,对光反射灵敏,晶体透明,眼底视盘色界可,视网膜平伏;左眼结膜充血,眼角明,
前房清,瞳孔圆,D=3mm,对光反射灵敏,晶状体浑浊,眼底窥不入。;;护理诊断;护理目标:患者住院期间不发生眼部感染(2014-01-21)
护理措施:1、患者术后嘱患者不要用手揉眼睛,以防手上细菌进入眼内;
2、患者术后注意保持个人卫生,洗脸,洗澡时防止水进入眼内;
3、告知患者术后注意保暖,防止感冒;
4、护士滴眼药水时,注意手卫生,操作规范,防止交叉感染。
护理评价:患者目前为止未出现眼内感染(2014-01-23);护理目标:患者住院期间未发生人工晶体脱位(2014-01-21)
护理措施:1、患者手术后取半坐卧位,减低眼部充血情况;
2、患者术后嘱患者不要穿紧身的衣服(尤其高领),避免低头取物;
3、嘱患者不要用手抓眼睛,勿摆动头部,勿用力解便,预防感冒,咳嗽;
4、饮食,清淡易消化(以半流质为宜),禁食刺激性强的食物;
5、护士滴眼药水时,避免用力按压眼球。
护理评估:患者目前为止未发生人工晶体脱位(2014-01-23);护理目标:患者了解疾病术后情况,不发生焦虑(2014-01-20)
护理措施:1、术前向患者讲解术后可能会遇到的情况以及解决的方法,让患者做好心理准备;
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