成人脓毒症的早期诊断与处理.ppt

脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000。年发病率约3‰病死率严重脓毒症：25%-30%脓毒症休克：40%-70%脓毒症占据了在院内死亡原因的20%死亡率与急性心梗相近！病因脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上有80%的脓毒症是由呼吸系统、泌尿生殖系统、消化系统及皮肤与软组织的感染所致。一般而言脓毒症最常发生于呼吸系统感染，但对于年龄大于65岁的人来说，脓毒症最常发生于泌尿生殖系统感染。其病原微生物包括细菌（革兰氏阳性菌占30%-50%）、真菌、病毒及寄生虫等。风险因素高龄年龄高于65岁的人患脓毒血症的概率比其他人高13倍，比其他同样患有脓毒血症患者死亡率高2倍，是一个独立的风险因素。其它：营养不良、慢性疾病、免疫抑制，近期手术或住院、留置导管或其他设备。发病机制促炎症反应和抗炎介质对病原体侵入机体的过度产生并发生复杂的相互作用。这些相互作用导致血管内皮细胞损伤、血管通透性增高、微血管功能障碍、凝血功能的异常激活等级联瀑布样反应而影响受损组织氧合功能，造成组织器官的代谢及功能障碍。脓毒症分类非特异性损伤引起的临床反应,满足≥2条标准:T380Cor360CHR90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or4,000/mm3or10%杆状核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明确的感染全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock临床表现脓毒血症的临床症状是变化多端的，现将脓毒症的表现总结为3类：（1）原发感染灶的症状和体征；（2）SIRS的表现；（3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。需要注意：发热是脓毒症最常见的临床表现。而在高龄患者、体质衰弱、长期酗酒或者尿毒症的脓毒症患者可无发热甚至存在低体温。大约40%的脓毒症患者会出现低血压的情况。轻度的神志淡漠或兴奋可能是老年人脓毒症的唯一表现。免疫系统抑制以及中性粒细胞减少症患者经常没有明显的感染灶存在。实验室和影像学检查血常规、c反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、基础代谢水平、乳酸水平、肝酶测定，止凝血功能、尿常规。疑似呼吸系统感染的患者，需进行胸透以及动脉血气检查。疑似弥散性血管内凝血患者需检查纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平，和纤维蛋白原水平。血培养、尿培养、大便培养、痰培养以及皮肤和软组织脓液的培养，脑脊液、关节腔液、胸腔及腹腔液培养。脓毒症患者血培养50%-65%是阴性的。疑似感染性心内膜炎心彩超检查（心脏杂音、静脉毒品注射）疑似肺栓塞胸部CT扫描或通气灌注扫描疑似腹腔或骨盆部位感染腹部和盆腔CT扫描疑似肾脓肿/难治性肾盂肾炎B超或CT检查意识状态改变颅脑CT（排除颅内出血、脓肿或肿瘤）脓毒症的早期处理1.氧疗所有患者均需吸氧，若存在呼吸衰竭甚至需要进行机械通气等以稳定呼吸系统功能。2.器官灌注评估呼吸系统稳定后，对器官灌注进行评估。灌注不足常表现血压过低、皮肤湿冷、精神状态改变、少尿或无尿，以及乳酸性酸中毒。3.早期目标治疗是在六小时之内对疑似脓毒症或脓毒性休克进行目标导向治疗的战略性治疗。包括液体复苏、升压药治疗、感染识别与控制、及时的抗生素治疗；若有外科指征则及时请外科会诊（如消化道穿孔、梗阻性化脓性胆管炎等）。附录：必须满足两个及以上的SIRS标准（体温:38℃or36℃；心率:90次/分；呼吸20次/分；白细胞计数:12*109or4*109）腹内穿孔，梗阻，脓肿，或坏死性感染需要外科手术干预高危患者（在快速补液20-40ml/Kg后收缩压仍小于90mmHg或血乳酸水平仍大于36mg/dl（4mmol/l））早期目标治疗1、复苏的最初6小时目标1)CVP8-12mmHg

MechanicalVentilation12-15mmHg2)MAP≥65mmHg3)UrineOutput≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%早期目标治疗初期液体复苏在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液，也可以考虑加用白蛋白。建议对Se