临床糖皮质激素药物作用、分类、使用原则、肾内科应用、不良反应及防治策略.doc

临床糖皮质激素药物作用、分类、使用原则、肾内科应用、不良反应及防治策略

糖皮质激素药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。具有抗炎、抗过敏、抗细菌内毒素、抗休克、允许作用和免疫抑制等药理作用。但?GCs?在迅速控制病情的同时可以导致菌群失调、消化性溃疡、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死、肾上腺功能减退等不良反应。

GCs分类及使用原则

GCs按药物半衰期长短，可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙等）、长效（地塞米松、倍他米松）3类。对于需要长期使用糖皮质激素的一些肾脏病及自身免疫性疾病，宜采用中效激素治疗。

生理剂量和药理剂量的GCs具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。生理情况下糖皮质激素主要影响物质代谢，超过生理剂量的糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制的作用：

冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.5mg～30mg/(kg·d)

大剂量：以泼尼松为例，＞1mg/(kg·d)

中等剂量：以泼尼松为例，0.5～1mg/(kg·d)

小剂量：以泼尼松为例，＜0.5mg/(kg·d)

长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5mg～15mg/d

糖皮质激素的撤药：短疗程者可快速减药，长疗程者需缓慢减药，遵循先快后慢原则：

激素疗程在7d之内者，可以直接停药，超过7d者，则需要先减药后撤药；

泼尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d减少泼尼松5mg/d的剂量；

泼尼松50mg/d×4～8周者，则需要每1～2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2～4周减5mg。如果在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

糖皮质激素在肾内科应用

GCs治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。所有感染性疾病使用GCs皆应慎重并严格掌握适应证。

1.狼疮性肾炎（LN）

LN是系统性红斑狼疮（SLE）临床中最常见和最重要的并发症，也是SLE主要死亡原因之一。

（1）儿童LN

Ⅰ型和Ⅱ型患儿：根据尿蛋白水平，给予中小剂量的泼尼松口服治疗。

Ⅲ型和Ⅳ型患儿：诱导缓解阶段，可选择激素（泼尼松1.5～2.0mg/(kg·d)，6～8周，依据治疗效果缓慢减量）联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯。维持缓解阶段，则采用合适的最小剂量GCs联合麦考酚酯或硫唑嘌呤。

Ⅴ型患儿：诱导缓解治疗与Ⅲ、Ⅳ型相似，但可能还需要钙调蛋白抑制剂或利妥昔单抗。维持缓解阶段同样采用激素联合免疫抑制剂。

Ⅵ型患儿：通常无积极治疗指征，治疗需根据具体情况决定。

成人LN

推荐活动性Ⅲ型或Ⅳ型、伴或不伴膜性病变的LN患者，初始治疗采用激素联合以下任何1项：霉酚酸类似物（MPAA）；或低剂量静脉注射环磷酰胺；或贝利尤单抗联合MPAA或低剂量静脉注射环磷酰胺；或肾功能未严重受损者，可以使用MPAA和钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物。

推荐的激素方案：甲泼尼龙0.25～0.50g/d静脉滴注，连续1～3天；后续口服泼尼松约0.35～1.00mg/kg/d（不超过80mg/d)；数月后逐渐减少到维持剂量。主流多采用短疗程甲泼尼龙静脉冲击序贯较低的起始剂量口服激素以及更快的减量方案。

紫癜性肾炎/IgA血管炎

紫癜性肾炎的治疗以激素及免疫抑制剂为主，但长期用药可能带来较大的副作用或高昂的费用[8]。GCs在IgA肾病中的临床获益尚不确定，缺乏明确的交替或减量方案来减少副作用。

3.肾病综合征（NS）

肾病综合征个体化治疗应用激素可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否联合使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待制定个体化治疗方案。

（1）儿童肾病综合征

初始治疗：大剂量泼尼松龙或泼尼松是儿童NS初始治疗的标准方案。剂量通常为60mg/m2或2mg/kg/d，取两者中较小值，但不超过60mg/天。治疗初期，通常采用每日单剂量给药方案，晨起顿服，以提高患者依从性和减少HPA轴抑制的风险。治疗反应通常在4周内评估，根据尿蛋白减少的程度和血清白蛋白水平的回升来判断疗效。剂量调整：完全缓解后，开始逐渐减量，通常首先改为隔日给药，剂量为原剂量的60%（如40mg/m2或1.5mg/kg），持续数周。随后逐步缓慢减量，直至达到维持剂量，整个过程可能需要数月。

激素耐药型NS（SRNS)：对于激素治疗无效