医疗巡查医疗审核【68页】.pptxVIP

医疗巡查社会保险部

一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点

巡查的目的和意义目的：加强医疗保险基金管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，维护正常的医疗秩序，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展。授权：经办大病保险的商业保险机构在医疗保险主管部门授权下对象：定点医疗机构的服务行为和参保人就医行为进行监督管理内容：医疗行为和就医行为的真实性、合规性、合理性

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巡查形式驻点巡查在参保人就诊量较大的定点医疗机构，选派巡查人员进驻定点医疗机构，固定开展医疗巡查的一种监管模式流动巡查对于无驻点医疗机构，合理安排巡查人员负责多家定点医疗机构，到定点医疗机构不定期开展监管服务。网络监控对已联网实时上传医疗费用的定点医疗机构，通过系统进行在线监控，对预警提示的问题重点关注，结合现场巡查进行管理。

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巡查依据医疗保险政策“三大目录”结算支付办法定点医疗服务管理协议其他相关政策规定医疗机构管理相关规定卫生行政相关管理制度举例：临床诊医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定、临床路径管理临床诊疗护理规范其他相关管理规定当地人社、卫生、物价部门制定的医疗服务价格和收费管理以及其他有关政策

一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点

医疗机构（收费巡查要点）虚假收费未发生实际的诊疗项目或诊疗行为，编造或虚增医疗费用纳入医保结算的违规行为。无标准收费未经物价、卫生、人社部门收费许可的项目，擅自制定收费标准并纳入医保结算的行为超标准收费未按物价、卫生、人社部门收费标准的项目，擅自提高收费标准并纳入医保结算的行为。分解收费定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分解成若干项目进行收费，并纳入医保结算的行为其他违规收费使用未经卫生行政机构许可的大型医疗设备开展的诊疗项目。经主管部门确认不符合国家及当地医疗质量管理规定的诊疗项目。将医保不予支付或部分自付的费用纳入医保结算。将属于医保责任范围外的的医疗费用纳入医保结算。

医疗机构（用药巡查要点）无指征用药开具与诊断、治疗、检查结果无关的药品超限定用药将《药品目录》中有限定条件的药品超限定使用，如将有限定医疗机构等级、科别、适应症（或病种）、急救、抢救或住院使用的药品，不按限制规定使用，并将费用纳入医保结算。滥用抗生素医疗机构违反抗生素使用管理办法，对患者使用抗生素起点高、时间长、剂量大、盲目联合用药的行为。其它违规滥用辅助用药、贵重药。将未纳入当地医保的科研药品、院内制剂纳入医保结算。违反医保出院带药的规定，超量、超品种出院带药或带与出院诊断无关的药品。

医疗机构（检查巡查要点）无指征检查不考虑诊断或鉴别诊断是否需要，无针对性的把一些特殊化验检查作为常规检查，或做与疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则及疗效观察无关的检查项目。套餐式检查医疗机构超出实际检查需要给病人做组合性、系列化的检验、检查。重复检查指反复做临床意义相同的同类检查或短期内无临床意义的同一种检查。保外检查将还处在临床试验阶段的检验、检查项目纳入医保结算

医疗机构（治疗巡查要点）无指征治疗实施与病情毫无关系的，或无实施治疗效果的，或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗行为。。过度治疗未根据病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合治疗。

医疗机构（住院巡查要点）虚假住院未发生实际住院行为，医院编造住院病历套取医保基金的违规行为。挂床住院单纯以检查、开药、输液、理疗等为目的的住院行为，且办理住院手续后，长期处于请假或不在床状态。低指征入院将未达到收入院指征的患者收入院延迟出院将经住院治疗后病情稳定、好转、痊愈达到出院标准的继续留住院。分解住院为了规避医保结算考核，将应当一次结算的住院人为的分成多次结算，以增加出院人次、降低次均住院日、降低次均住院费用等指标，降低单次或单病种结算定额的行为。

违规提供医保结算未经当地医保主管部门定点联网许可，擅自通过各种方式与医保网络系统连通，并据此与医保结算医疗费用，或为未定点医疗机构提供医保结算。超范围经营擅自扩大诊疗项目开设《医疗机构执业许可证》限定范围以外的诊疗项目，并申请医保结算。保内转保外为了控制医保总额预算不超，推诿病人，或将医保报销范围内的药品、诊疗项目让参保人自费或外购的。医疗机构（其他情况）

参保人员巡查重点虚假就医虚挂住院无病取药超量或频繁开药借证就医、冒名就诊过度医疗进行不必要的特殊检查选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重