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十二指肠乳头腺瘤内镜下诊治体会(附6例病例报告)

摘要十二指肠乳头腺瘤临床少见,可单个发生或存在于家族性腺瘤性息肉

病患者。一般为良性肿瘤,但有恶变倾向,恶变率大约26～65%。因此,十二指肠乳

头腺瘤的切除要求完整彻底,传统的十二指肠乳头腺瘤的治疗是胰十二指肠切除

术或局部切除术。胰十二指肠切除术的死亡率大约达2～9%,并且术后并发症发

生率高达41%[1]。局部切除术创伤相对较小,但局部复发可能性大。随着消化道

息肉内镜下切除技术和十二指肠乳头括约肌切开(EST)技术的不断发展,十二指

肠乳头腺瘤内镜诊断与切除的病例逐渐增多。

关键词十二指肠乳头腺瘤;治疗;体会

1临床资料

从08年3月至08年8月共收治十二指肠乳头肿瘤患者6例,男性5例,女性

1例,年龄44～68岁,平均年龄57.3岁;临床表现为黄疸者2例,均合并有胆管结石,

其中1例为在行ERCP胆总管取石时发现;中上腹痛者3例,其中1例反复发作“急

性胰腺炎”因;“食管间质瘤”行胃镜检查时偶然发现者1例。所有患者肿瘤标志物

CEA、CA199均正常,6例患者中经胰腺CT提示十二指肠乳头软组织结节者1例,

提示胆总管下段梗阻者2例;经MRCP提示胆总管下段占位可能者4例,其余2例

胆管系统未见异常。所有患者经超声内镜均诊断为十二指肠乳头腺瘤,肿瘤大小

在8×8～32×17mm不等,组织病理学证实为5例腺瘤(均有不同程度的异型增生)

和1例腺癌。

2内镜下介入治疗

5例经病理证实为十二指肠乳头腺瘤伴轻至重度异型增生者,4例行ERCP乳

头腺瘤切除术,其中3例予胆胰管支架置入,其余1例因肿瘤较大(32×17mm)放弃

内镜治疗而转外科手术。另1例在行ERCP胆总管取石时怀疑乳头腺癌者,行乳

头切除及胰管支架置入,病例证实为腺癌,转外科手术治疗。所有患者未出现出血、

穿孔、术后急性胰腺炎等并发症。

3术后随访

术后2～3月予内镜复查、拔除胆胰管支架;1例患者在胆胰管支架拔除术后

第二天发生急性化脓性胆管炎,急诊行ERCP再次放置胆管支架,经复查胰腺CT

证实胆总管下端软组织影,建议外科手术。1例内镜复查发现乳头部位颗粒样增生,

予APC烧灼术。未出现胰、胆管开口部位狭窄等远期并发症。

4讨论

4.1术前评估并选择合适的治疗方案

单纯的内镜检查一般无法区分十二指肠腺瘤与乳头腺癌或非腺瘤性息肉,因

此,明确的组织学诊断是选择恰当治疗方式的关键。而大约16～30%的术前内镜

下活检可出现假阴性结果,因此有学者提出采用乳头切除术来替代普通活检,从而

得到的组织标本更有价值,组织学诊断将更精确,大大降低重复活检率。

目前多数学者建议若腺瘤出现胆管和/或胰管内生长时禁忌内镜下治疗,因此,

在进行内镜下腺瘤切除前,所有患者均应行ERCP胰、胆管造影以明确有无肿瘤

向管腔内生长。但也有推荐若肿瘤向胆/胰管侵润生长2cm则通常采用分片切除,

以避免采用一次性切除导致部分肿瘤组织残留,并可减小穿孔的危险,但分片切除

的组织标本可能存在电凝相关性损伤,不利于组织病理学分析。为达到完全切除,

大的肿瘤可能需要多次内镜干预。大多数报道采用一次完整切除和分片切除相结

合的技术来处理大小和结构较混杂的肿瘤。

在乳头切除后,APC可用来去除残余肿瘤组织[6]。乳头切除后胰胆管括约肌

切开有助于胰胆汁引流,也可放置胰胆管支架以便于术后内镜下随访。一些研究

已经显示预防性放置胰管支架可减少ERCP术后胰腺炎的发生,减少胰管开口狭

窄的危险,并可提高使用辅助电凝治疗的安全性。

Norton等[7]研究显示未放置胰管支架的患者术后胰腺炎的发生率较放置胰

管支架者增高(17%:3.3%),但两者无显著统计学差异。Cheng等[8]研究显示预防

性放置胰管支架可降低ERCP术后胰腺炎发生率(9.6%:25%,P=0.33)。目前仅有的

一项评价预防性放置胰管支架降低乳头切除术后胰腺炎发生率的疗效的前瞻性

随机对照研究显示,支架组术后胰腺炎的发生率显著下降[9]。基于上述研究,目前

推荐预防性放置胰管支架以减少发生术后胰腺炎的危险。至于支架应放置多长时

间尚无定论。

但目前对是否需放置胰管或胆管支架仍存在