双向转诊协议书(2024版).docx

合同编号：__________

双向转诊协议书（2024版）

甲方：__________

乙方：__________

一、双向转诊范围和条件

1.1甲方负责将符合条件的患者转诊至乙方，乙方负责接收甲方转诊的患者。

1.2甲方转诊的患者范围包括但不限于：__________。

1.3乙方接收甲方转诊的患者范围包括但不限于：__________。

（1）患者自愿接受转诊；

（2）患者病情需要乙方提供的医疗服务；

（3）患者符合乙方的收治条件。

二、转诊流程和时间

2.1甲方应在患者病情需要转诊时，及时与乙方沟通，协商转诊事宜。

2.2甲方应在患者转诊前向乙方提供患者的病历资料、诊断结果及转诊原因等相关信息，以便乙方做好接收准备。

2.3乙方应在收到甲方转诊请求后，尽快安排接收患者，并及时告知甲方接收结果。

2.4乙方应在接收患者后，对患者的病情进行评估，并根据患者病情制定治疗方案。

2.5乙方应在患者治疗结束后，将患者转回甲方。

2.6甲方应在收到乙方转回的患者后，对患者进行后续治疗和跟踪管理。

三、转诊费用和结算

3.1甲方转诊患者产生的费用包括但不限于：__________。

3.2乙方接收甲方转诊患者产生的费用包括但不限于：__________。

3.3甲方应按照本协议约定的费用支付方式，向乙方支付转诊费用。

3.4费用支付方式如下：

（1）甲方按照转诊患者的人数和费用，定期向乙方支付；

（2）双方可协商其他支付方式。

四、必威体育官网网址条款

4.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，双方应对本协议的内容和签订过程予以必威体育官网网址，未经对方同意不得向第三方披露。

4.2双方应确保本协议涉及的患者的个人信息和病情资料的安全，不得泄露给无关第三方。

五、违约责任

5.1双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担违约责任。

5.2违约责任包括但不限于：__________。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

七、附则

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方应在患者转诊前向乙方提供患者的病历资料、诊断结果及转诊原因等相关信息，以便乙方做好接收准备。如甲方未及时提供相关信息，导致乙方无法正常接收患者的，乙方有权要求甲方支付因此产生的违约金。

1.2甲方应保证转诊患者符合乙方的收治条件，如甲方未履行保证义务，导致乙方无法正常收治患者的，甲方有权要求甲方支付因此产生的违约金。

1.3甲方应按照本协议约定的费用支付方式，向乙方支付转诊费用。如甲方未按照约定支付费用，乙方有权拒绝接收甲方转诊的患者。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方应在患者病情需要转诊时，及时与甲方沟通，协商转诊事宜。如乙方未及时与甲方沟通，导致甲方无法及时转诊患者的，乙方有权要求乙方支付因此产生的违约金。

2.2乙方应在患者转诊后，对患者的病情进行评估，并根据患者病情制定治疗方案。如乙方未对患者病情进行评估或未制定治疗方案，导致患者病情恶化或其他严重后果的，乙方应承担相应的法律责任。

2.3乙方应在患者治疗结束后，将患者转回甲方。如乙方未按照约定将患者转回甲方，甲方有权要求乙方支付因此产生的违约金。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1如双方选择通过第三方中介进行转诊，甲方应与第三方中介签订separateagreement（单独协议），明确双方的权利和义务。

3.2甲方应确保第三方中介具备合法的经营资格和资质，如因第三方中介的原因导致乙方无法正常接收患者或产生其他问题的，甲方应承担相应的法律责任。

3.3甲方应与第三方中介约定费用支付方式和支付时间，确保乙方按时收到转诊费用。如第三方中介未按时支付费用，甲方应承担相应的违约责任。

3.4乙方应按照约定接收第三方中介转诊的患者，并按照患者的病情制定治疗方案。如乙方未履行约定义务，导致患者病情恶化或其他严重后果的，乙方应承担相应的法律责任。

3.5双方应与第三方中介约定必威体育官网网址条款，确保患者的个人信息和病情资料的安全，不得泄露给无关第三方。如第三方中介违反必威体育官网网址条款，导致患者信息泄露的，甲方和乙方均有权要求第三方中介承担违约责任。

一、附件列表：

1.患者病历资料

2.诊断结果

3.转诊原因说明

4.治疗方案

5.费用支付证明

6.违约金支付证明

7.必威体育官网网址协议

8.第三方中介的合法资质证明

9.单独协议

二、违约行为及