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呼吸系统疾病肺炎链球菌肺炎临床诊疗技术

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（亦称肺炎球菌或肺炎双球菌）引起的急性肺部炎症，病变常呈叶、段分布，又称为大叶性肺炎。肺炎链球菌常寄生在人体鼻咽部，根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌可分为86个血清型，其中部分菌株致病力很强。这种细菌引起的肺炎在获得性肺炎中占首位。由于抗菌药物的广泛应用，致使本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。

一、临床表现

发病前常有受凉、淋雨、疲劳或上呼吸道感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。发病急骤，高热（38.0～40.0℃）、寒战，伴全身肌肉酸痛、乏力等。可有患侧胸痛，放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，咳黏痰或脓性痰、血性痰或呈铁锈色痰。病变广泛者可有呼吸困难。部分患者可有消化道症状及神经系统症状。严重病例可发生感染性休克及中毒性心肌炎。

二、辅助检查

（一）血常规

白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，可有核左移，细胞内可见中毒颗粒。血小板减少，凝血酶原时间延长。

（二）痰涂片及痰培养

可查见肺炎链球菌。部分患者血培养阳性。聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。如合并胸腔积液，可抽取积液进行细菌培养。

（三）血生化检查

可见血清酶学升高，部分患者可有血胆红素增高。动脉血气分析可正常，严重病例可有PaO?及PaCO?减低，pH增高，呈低氧及呼吸性碱中毒。休克合并代谢性酸中毒，则pH降低。

（四）胸部X线检查

早期肺部有均匀淡片状阴影，典型表现为大片均匀致密阴影，可见支气管充气征，呈叶、段分布。可有少量胸腔积液。老年患者容易形成机化性肺炎。

三、诊断

凡急性发热伴咳嗽、胸痛和呼吸困难都应怀疑为肺炎链球菌肺炎，应做进一步检查以确诊。根据病史、体征、胸部X线改变，痰涂片、痰培养或血培养，涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌、荚膜肿胀反应而缺乏其他优势菌群，并有大量的中性粒细胞，可做出初步诊断。痰培养分离出肺炎链球菌是诊断本病的主要依据，但若能在胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中检出肺炎链球菌，则具有确诊价值。严重的患者病情变化急骤，开始表现轻微，但在数小时内发生唇绀、呼吸急促、鼻翼翕动和末梢循环衰竭引起休克等。无发热，特别是低体温往往与病情恶化相关。

四、鉴别诊断

（一）常见表现鉴别诊断

1.肺癌

少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。中央型肺癌可伴阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显或者伴发肺门淋巴结肿大、肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大者，要注意分析，必要时做CT、痰脱落细胞和纤支镜检查等，以确定诊断。

2.其他病菌引起的肺炎

葡萄球菌肺炎和革兰阴性杆菌肺炎的临床表现较严重。克雷伯杆菌肺炎等常见于体弱、心肺慢性疾病或免疫受损患者，多为院内继发感染；痰液、血或胸液细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，支原体肺炎和衣原体肺炎较少引起整个肺叶实变，可常年发作无明显季节特征；白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

（二）非典型表现鉴别诊断

1.渗出性胸膜炎

可与下叶肺炎相混淆，有类似肺炎的表现，如胸痛、发热、气急等症，但咳嗽较轻，一般无血痰，胸液量多时可用X线检查、B超定位进行胸腔穿刺抽液，以明确诊断，须注意肺炎旁积液的发生。

2.肺栓塞

常发生于手术、长期卧床或下肢血栓性静脉炎患者，表现为突然气急、咳嗽、咯血、胸痛甚至昏迷，一般无寒战和高热，白细胞中等度增加，咯血较多见，很少出现口角疱疹。肺动脉增强螺旋CT或肺血管造影可以明确诊断；但须警惕肺炎与肺栓塞可同时存在。

3.腹部疾病

肺炎的脓毒血症可发生腹部症状，病变位于下叶者可累及膈胸膜，出现上腹痛，应注意与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎等进行鉴别。

五、治疗

（一）药物治疗

一经疑似诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素可作为肺炎链球菌肺炎的首选药物，对无并发症的肺炎链球菌肺炎经验性治疗推荐青霉素，给青霉素G80万～240万单位静脉注射，1次/4～6小时。青霉素自问世以来一直被认为是治疗肺炎链球菌感染的常规敏感药物。但自从20世纪六七十年代在澳大利亚和南非首次报道发现耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）以来，PRSP流行呈上升趋势；对PRSP引起的各种感染均应选择青霉素以外的抗生素治疗，而对低度耐药株可用大剂量的青霉素G，使血药浓度远高于MIC（最低抑菌浓度），以取得较好的抗菌效果。

对于严重肺炎链球菌感染伴发原发疾病患者，也可选用青霉素G，但须在治疗过程中注意观察疗效，并根据药敏结果及时调整给药方案。

医源性感染患者对青霉素低度耐药者可选用大剂量青