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内分泌系统疾病糖尿病临床诊疗技术

一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期糖类，以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。

糖尿病不是单一病因引起的疾病，而是由包括遗传和环境因素在内的复合病因引起的临床综合征。但目前其病因与发病机制仍未完全阐明。糖尿病的发病与胰岛素缺乏（绝对或伴有胰岛素抵抗的相对缺乏）有关。胰岛素不足引起的一系列效应在糖尿病相关代谢紊乱中扮演主要角色，而高血糖在糖尿病并发症的发生发展中起重要作用。我国传统医学对糖尿病已有认识，糖尿病属“消渴”症的范畴，早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述。

糖尿病是常见病、多发病。是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界糖尿病患者数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。近30年来，随着我国经济的高速发展、生活方式西方化和人口老龄化，肥胖率上升，我国糖尿病患病率也呈快速增长趋势：现成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，我国可能已成为世界上糖尿病患者数最多的国家。更为严重的是我国约有60%的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，糖尿病控制状况也很不理想。我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查显示，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白达标。另外，儿童和青少年T?DM的患病率显著增加，目前已成为超重儿童的关键健康问题。为此，我国卫生部早于1995年制定了国家《糖尿病防治纲要》以指导我国糖尿病的防治工作。中华医学会糖尿病学分会在2003年开始编写《中国T?DM防治指南》以规范我国糖尿病的防治，并分别于2007年、2010年和2013年进行了更新。

糖尿病患者中T?DM最多见，占90%～95%。T?DM在亚洲较少见，但在某些国家和地区则发病率较高；目前我国还缺乏有代表性的T?DM患病率和发病率的研究，估计我国T?DM占糖尿病的比例＜5%。

一、病因与发病机制

病因与发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不尽相同，即使在同一类型中也存在着异质性。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血液循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，这过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。

在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段：患者已存在糖尿病相关的病理生理改变（如自身免疫抗体阳性、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷）相当长时间，但糖耐量仍正常。随病情进展首先出现糖调节受损（IGR），包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT），两者可分别或同时存在，近有主张将HbAlc在5.7%～6.5%也称为糖尿病前期；IGR代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，是最重要的T?DM高危人群，其中IGT预测发展为糖尿病有更高的敏感性，每年有1.5%～10.0%的IGT患者进展为T?DM;并且在大多数情况下，IGR是糖尿病自然病程中的一部分，最后进展至糖尿病。进展至糖尿病后，部分患者可通过饮食调节、运动、减肥等使血糖得到控制，多数患者则需在此基础上使用口服降糖药使血糖达理想控制，但不需要用胰岛素治疗；随着病情进展，β细胞分泌胰岛素功能进行性下降，患者需应用胰岛素帮助控制高血糖，但不依赖外源胰岛素维持生命；随胰岛细胞破坏进一步加重，至胰岛β细胞衰竭时，则需要依赖外源胰岛素维持生命。

（一）T?DM

绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。某些外界因素（如病毒感染、化学毒物和饮食等）作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，最终导致糖尿病。近年证实T?DM也存在胰岛素抵抗，后者在T?DM的发病和（或）加速病情恶化中也起一定作用。

1.遗传因素

在同卵双生子中T?DM同病率达30%～40%，提示遗传因素在T?DM发病中起重要作用。T?DM遗传易感性涉及多个基因，包括HLA基因和非HLA基因，现尚未被完全识别。已知位于6号染色体短臂的HLA基因为主效基因，其他为次效基因。HLA-I、HLA-Ⅱ类分子参与了CD4+T淋巴细胞及CD8+杀伤T淋巴细胞的免疫耐受，从而参与了T?DM的发病。特定的HLA基因和单倍体与T?DM发病有关：DR3_DQ2/DR4_DQ8为高危基因，DR4_DQ8（DRB1*04