农村大额补充医疗保险.ppt

直属业务部/健康意外责任险部旦增曲杰农牧民大额补充医疗保险培训

一、保险根本内容二、理赔实务三、其它目录

保险根本内容1、保险对象

保险根本内容2、保险期限

保险根本内容3、保费签订仪式

保险根本内容2013.1.12013.12.31基本医疗保险2013年度补充医疗保险2013保险年度4、保险年度自2013年始保险年度与根本医疗保险年度一致

保险根本内容5、保险责任

保险根本内容6、责任免责《西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法》第二十八条?医疗费用不予报销补偿的范围：

????（一）酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用；

????（二）矫形、美容、镶牙、配眼镜、安装假肢及其他保健用品的费用；

????（三）自购药品、营养保健品的费用；

????（四）征兵、招工、入学体检费，交通费（运送孕产妇住院分娩和抢救的除外）；

????（五）未经批准转诊转院在地（市）以上医疗机构检查治疗的医疗费；

????（六）在异地务工、上学等流动人员无有关证明，发生的医疗费用（急、危重病情除外）；

????（七）挂号费、出诊费。

保险根本内容协议条款：因下列情形照成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（1）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（2）核爆炸、核辐射或核污染；（3）大规模的突发的流行性疾病爆发；（4）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外治疗。

保险根本内容7、保险金额每人每年保险年度金额为7万元；报销比例为100%根据农牧区医疗制度规定，每位农牧民在一个自然年度内的报销限额为6万元。计算公式=（符合医疗制度统筹基金支付范围的医疗费用—农牧区医疗制度统筹基金年度最高支付限额）×补充医疗保险的赔付比例

保险根本内容8、索赔申请材料（一）住院或特殊门诊费用发票、费用清单、出入院证明、诊断证明、特殊门诊病历、转诊转院证明、死亡证明等理赔资料原件或复印件，复印件加盖县农牧区医疗经办机构公章；（二）农牧区医疗制度报销结算单据复印件和扣费标准说明并加盖公章；（三）《农牧区家庭账户本》有关资料复印件，即“户主基本情况”页和赔付对象“家庭成员花名册”页复印件，加盖县农牧区医疗经办机构公章；

理赔实务农牧民大额补充医疗保险

理赔实务1、报案后根本信息核对2、修改赔案名称3、索赔人信息4、查勘定损信息5、立案信息6、第三方机构7、理算信息8、医疗审核9、领款人信息核对为主要讲解内容

理赔实务1、报案后信息核对

理赔实务

理赔实务2、修改赔案名称

理赔实务3、索赔人信息

理赔实务4、查勘定损信息

理赔实务

理赔实务5、立案信息

理赔实务

理赔实务6、第三方机构

理赔实务7、理算信息

理赔实务

理赔实务

理赔实务

理赔实务8、发起医疗审核

理赔实务

理赔实务

理赔实务9、领款人信息

农牧民大额补充医疗保险注：领款人信息录入后，需拆分金额〔一个是赔付对象的账号与卫生厅账号〕。

其它其它过去赔付情况与2013年农牧民大额补充医疗保险简介

其它日日已赔付案件数〔共118个〕33916161415地区次数拉萨39日喀则15山南16林芝15那曲16昌都14阿里315

其它日日已赔付额〔单位/万元〕地区赔付额(总额428.72万元)拉萨106.98万元日喀则39.83万元山南51.05万元林芝39.77万元那曲57.87万元昌都60.99万元阿里10.05万元

其它2013年农牧民大额补充医疗保险协议保费：5元/人/年〔比2012年减半〕保额：7万元〔取消20重特大疾病的14万元〕统筹报销：6万元〔2012年为5万〕总保费：5元×245万人=1225万元/年，其中20%为我公司本钱与利润，80%为用于赔付的金额。注：假设2013年年赔付额超过80%，超过局部由区财政厅补偿；年赔付额少于80%，剩余局部返还给区财政厅。此外用于案件补贴的500元，由我公司从20%中给付。

其它2013年工作加强与各医管办联系加大宣贯力度〔重点〕

案例分析农牧民扎西因病住院，共计产生

农牧民大额补充医疗保险2013年1月28日