五保老人入院协议书(2024版).docx

合同编号：__________

五保老人入院协议书

甲方：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为五保老人，乙方为甲方提供入院护理服务，经双方友好协商，就甲方入院事项达成如下协议：

第一条入院事项

1.1甲方自愿入住乙方医院/养老院，接受护理服务。

1.2甲方入院时，应持有效身份证件、五保供养证等相关证件。

1.3甲方应遵守乙方的规章制度，配合乙方的工作。

第二条护理服务内容

2.1乙方为甲方提供日常生活照料、医疗护理、康复训练等全面护理服务。

2.2乙方应确保甲方的饮食、住宿、医疗等条件符合国家相关规定和标准。

2.3乙方应定期对甲方进行健康检查，并根据甲方健康状况制定护理计划。

第三条费用及支付

3.1甲方入院期间，按照乙方制定的收费标准支付相关费用。

3.2甲方费用支付方式如下：

3.2.1入院时支付首期费用；

3.2.2后续费用按月支付；

3.2.3费用支付过程中，如有争议，双方可协商解决。

第四条合同的变更和解除

4.1合同期内，如甲方需要变更或解除合同，应提前书面通知乙方。

4.2乙方收到甲方书面通知后，应在3个工作日内回复甲方。

4.3合同变更或解除后，乙方应按照双方约定处理相关事宜。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致合同无法履行，应承担违约责任。

5.2违约方应赔偿对方因此遭受的损失，包括但不限于经济损失、精神损害等。

第六条争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.3本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方指定监护人条款

甲方指定乙方为其入院期间的监护人，负责甲方日常起居、医疗护理等事项。甲方应提供相关证件，证明乙方为甲方的合法监护人。

1.2甲方特殊要求条款

甲方可以根据自身需求，提出特殊要求，包括但不限于饮食、康复训练、医疗护理等方面的个性化需求。乙方应尽可能满足甲方的合理要求，并在协议中予以明确。

1.3甲方探访权条款

甲方享有对其住院期间的探访权，包括但不限于家属、朋友、社会组织等。乙方应合理安排甲方的探访时间，并提供必要协助。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方服务质量保障条款

乙方应确保提供的护理服务质量符合国家相关规定和标准，并以书面形式向甲方明确服务质量保障措施。

2.2乙方培训义务条款

乙方应对护理人员进行专业培训，提高护理服务质量。同时，乙方应定期对甲方进行健康检查，并根据甲方健康状况调整护理计划。

2.3乙方必威体育官网网址义务条款

乙方应对甲方的个人信息、病历等资料予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。除非法律法规另有规定，否则未经甲方同意，乙方不得向任何第三方透露甲方的信息。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1第三方中介职责条款

第三方中介应协助甲方和乙方达成协议，并提供合同签订、咨询服务等事项。中介费用由甲方承担。

3.2第三方中介信誉保障条款

3.3第三方中介必威体育官网网址义务条款

第三方中介应对甲乙双方的个人信息、谈判内容等予以必威体育官网网址，不得泄露给无关第三方。除非法律法规另有规定，否则未经甲乙双方同意，中介不得向任何第三方透露相关信息。

本附件条款及说明为五保老人入院协议书的补充内容，旨在明确各方权益，确保合同履行。如有未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方资质证明文件

3.第三方中介资质证明文件

4.甲方特殊要求说明

5.乙方服务质量保障措施说明

6.护理人员培训记录

7.甲方健康状况检查报告

8.探访安排说明

9.必威体育官网网址协议

10.合同履行过程中的相关凭证

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定支付费用，视为违约。

2.乙方未按约定提供护理服务，视为违约。

3.第三方中介未按约定协助双方达成协议，视为违约。

4.甲方未按约定提供真实个人信息，视为违约。

5.乙方未按约定必威体育官网网址甲方信息，视为违约。

6.第三方中介未经甲方同意泄露甲方信息，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.五保老人：指农村五保供养对象，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务