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用人单位职业卫生监督检查表
被检查单位（盖章）：检查时间：
地址：
检查项目检查内容检查情况备注
1.1用人单位职业病防治管理措施有□无□合理缺项□
1.2职业卫生管理人员有□无□合理缺项□
1．用人单位
1.3职业病防治计划和实施方案有□无□合理缺项□
职业病防治
1.4职业卫生管理制度有□无□合理缺项□
管理措施
1.5操作规程健全、合理是□否□合理缺项□
1.6职业卫生档案有□无□合理缺项□
2．职业病危2.1及时、如实申报职业病危害项目是□否□合理缺项□
害项目申报2.2变更申报是□否□合理缺项□
3.1建设项目职业病危害预评价是□否□合理缺项□
3．建设项目
3.2建设项目职业病防护设施设计和审
职业卫生是□否□合理缺项□
查
“三同时”
3.3建设项目职业病危害控制效果评价
管理是□否□合理缺项□
和防护设施竣工验收
4.1职业病危害因素强（浓）度超标
是□否□合理缺项□
4.2生产布局合理是□否□合理缺项□
4．工作场所4.3工作场所与生活场所分开是□否□合理缺项□
职业卫生条
4.4高毒作业场所按规定设置是□否□合理缺项□
件
4.5自动报警装置和事故通风设施有□无□合理缺项□
4.6现场急救用品有□无□合理缺项□
4.7冲洗设备有□无□合理缺项□
4.8应急撤离通道有□无□合理缺项□
4.9必要的泄险区有□无□合理缺项□
4.10生产、销售、使用、贮存放射性同
是□否□合理缺项□
位素和射线装置的场所
5.1职业病危害因素检测和评价有□无□合理缺项□
5．职业病危
害因素检测5.2检测、评价结果处理有□无□合理缺项□
和评价
5.3职业病危害因素超标处理有□无□合理缺项□
6.1防护设施设置有□无□合理缺项□
6.2防护
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