医院手术与有创操作分级管理制.docx

医院手术与有创操作分级管理制度

1.手术（有创操作）分级管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理的规定，医疗技术分为三类：卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作（首批19项）；省卫生厅负责我省第二类医疗技术的临床应用管理工作（首批27项）；医院负责安全性、有效性确切的第一类医疗技术临床应用管理工作。

分级管理范围包括各类手术、腔镜技术及介入诊疗(以下统称手术)等有创操作技术。其中医院依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.手术技术准入管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理规定，我院拟开展的一、二、三、四级手术中凡属于卫生部规定的第三类医疗技术须经卫生部审批准入（在医院《医疗执业许可证》中注册）；凡属于四川省卫生厅规定的第二类医疗技术须经四川省卫生厅审批；医院开展的第一类医疗技术由医务处审批备案，纳入医院医疗技术目录。科室拟开展新技术、新项目、科研手术应按照《自贡市第一人民医院医疗技术临床应用管理办法》（自一医[2012]10８号）首先申报立项。经医院伦理委员会、医疗质量与安全管理委员会进行综合评价，准予立项方可开展该项手术。

3.手术医师资格准入管理

所有主刀手术医师均应依法取得我院执业医师资格。医院依据手术医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，授权手术医师所做手术级别。各科室需定期（一般１次／年）更新和审查本专业的手术权限目录、定期技能评价及变更各级医师的授权权限。同时把“非计划再次手术”指标，作为对手术医师资格与能力评价、授权的重要依据。

对手术医师资格准入管理，除符合下述规定外，对卫生部（如眼科准分子激光手术）/四川省卫生厅/自贡市卫生局（如母婴保健技术）规定须特殊上岗证的技术，手术主持人必须是已获得相应专项技术的培训。

除特别授权外，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院或邀请会诊医院的手术权限。

3.1住院医师

3.1.1低年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以内；或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

3.1.2高年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以上；或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

3.2主治医师

3.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

3.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.3副主任医师

3.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

3.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

3.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

4.各级医师手术权限

4.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

4.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

4.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展三级手术。

4.4高年资主治医师：可主持三级手术。

4.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临床指导下，逐步开展四级手术。

4.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临床指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

4.7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

5.手术报告和审批管理

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限管理。

5.1高风险手术

高度风险手术是指手术科室需多科联合做的手术；疑难、危重患者的手术；可能涉及医疗争议的手术；对疾病治疗效果不佳的手术；新开展的手术或术中要运用新技术的手术；重要器官摘除或毁容、致残的手术；70岁及其以上患者的手术；科室认定存在高度风险的任何级别手术等。这类手术须经科内讨论，填写《自贡市第一人民医院高风险医疗技术资格授权审批表》，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批、备案或提交业务副院长审批，获准后方可开展手术。

5.2急诊手术或非预期的中转手术

急诊手术或非预期的中转手术，如必须施行超手术权限的手术时，在维持患者生命体征安全的前提下，手术医师立即请示上级医师，报科主任／医务处按具体情况安排手术，术毕24小时内补办相关手续。手术医师不得延误患者抢救时机。

5.3新技术、新项目、科研手段

详见《