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心血管系统疾病肥厚型心肌病临床诊疗技术

肥厚型心肌病（HCM）是以左心室和（或）右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征的心肌病。根据左室流出道有无梗阻又可分为梗阻性和非梗阻性HCM。梗阻性者主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，过去称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS）。本病为青年猝死的常见原因，后期可出现心力衰竭。HCM发病率约为0.2%（1/500），发病年龄可从出生当天至90岁，但以10～35岁多见。成人年死亡率为2%～3%，儿童（＜14岁）患者青春后年死亡率为2%～4%。发病男性多于女性，男女比约为2:1，80%有左室舒张功能障碍。

一、病因与发病机制

本病常有明显的家族史（约占1/3），目前被认为是常染色体显性遗传疾病。现已发现12个致病基因，1440余种突变。其中10个编码心肌肌原纤维蛋白，2个分别编码AMP激活的蛋白激酶（AMPK）和细胞骨架LIM蛋白。多为点突变，导致蛋白质中关键氨基酸被替换。公认的与肌节有关的基因突变7个，它们是：β肌球蛋白重链（β-MHC）、肌钙蛋白T（cTnT）、α-原肌凝蛋白（a-TM）、肌球蛋白结合蛋白-C（MyBP-C）、必须性肌球蛋白轻链（ELC）、调节性肌球蛋白轻链（RLC）和肌钙蛋白-I（cTnl），由这些基因突变引起的HCM占所有HCM病例的70%。尽管二代测序技术已广泛应用，明确HCM患者致病基因者尚不足50%。

基因突变改变了相关蛋白结构与功能的关系，但基因缺陷如何导致HCM的心肌肥厚目前尚不十分明确。目前有两种学说即“毒性肽”学说和“无效等位基因”学说给以解释。虽均有实验支持，但均为理论模型。“毒性肽”学说认为突变的肌节蛋白使肌小节结构、功能异常及生化缺陷，使心肌难以承受正常“负荷”，启动机体的代偿机制，而引起心肌肥厚，心肌细胞排列紊乱，间质纤维化和壁内冠状动脉狭窄、闭塞。代偿机制主要是一些细胞因子和激素的增加或上调：如胰岛素样生长因子（IGF-1）、转移生长因子（TGF-β）、内皮素-1（ET-1）、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺等，心肌细胞内的Ca2+水平明显升高。激活了原癌基因的表达，蛋白合成增加，引起心肌肥厚、间质纤维化。将突变的肌节蛋白掺入肌纤维中，可导致其功能下降。“无效等位基因”学说认为：突变的基因不能表达或即使表达，其蛋白质结构不稳定，造成肌节蛋白的有效数量不足，代偿性引起心肌肥厚，将小鼠的肌球蛋白重链（MYHC）等位基因敲除，可导致肌节结构异常和心肌细胞功能的下降。

HCM主要的病理生理改变：

根据血流动力学，可将HCM分为梗阻性和非梗阻性；根据梗阻的部位，可将前者分为左室流出道（LVOT）梗阻和左室中部梗阻；根据梗阻的状态，可分为显性梗阻和隐匿性梗阻，前者表示在静息状态即存在梗阻，激发因素使之加重，后者表示在激发条件下方出现梗阻。存在梗阻者为肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）。HCM多为非梗阻性者，约75%的患者静息状态下测不到流出道压差。根据目前ACC/ESC达成的共识，梗阻的判定标准为跨流出道压差≥30mmHg。

（一）左室流出道（LVOT）梗阻

非对称性肥厚的室间隔收缩期突入左室流出道，同时由于流体力学的“射流效应”，使LV-OT血流加速，二尖瓣前叶在心室收缩期前向移动（SAM），从而导致LVOT狭窄，使左室腔与左室流出道间在收缩期出现压差，此为HOCM最具特征性的改变。室间隔肥厚者易出现明显的LVOT梗阻，而心尖肥厚型则不易形成狭窄。老年患者由于二尖瓣环和后叶出现退行性钙化，可使SAM更加明显，从而加重梗阻。与主动脉瓣狭窄不同，LVOT梗阻是动态的，即随左心室负荷状态或心肌收缩力改变而改变。激发因素如运动、Valsalva动作和某些药物如强心药、扩血管药、异丙肾上腺素可使梗阻加重。目前认为，发生LVOT梗阻的机制如下：①Venturi效应；②舒张期左室流出道容积变小，二尖瓣在心室内位置前移及瓣叶面积与长度相对增大；③室间隔肥厚；④左室腔形状、容量及乳头肌、二尖瓣结构异常。LVOT梗阻所致的左室收缩压、室壁张力及需氧量增加，产生心肌缺血和心律失常，降低心肌顺应性。梗阻可分为静息状态下梗阻和隐匿性梗阻。

（二）左室收缩和舒张功能障碍

HCM患者心肌顺应性明显减低，使舒张功能受损，晚期出现收缩功能障碍。舒张功能障碍表现为左房排空减慢及左室早期舒张减慢和对左房收缩的依赖性增加，患者常有左房压升高和肺淤血等症状。舒张功能障碍的机制可能包括：①局部心肌排列紊乱及在舒缩过程中的不同步性；②肌原纤维分子水平上与钙调节异常有关的心肌松弛减慢，电机械活动异常，心肌缺血及部分心肌纤维化；③有人认为舒张期的流入梗阻是舒张功能异常的主要原因。舒张压升高和舒张期充盈阻力增加，造成舒张期容量减少与肺静脉淤血，患者常有运动时疲劳和晕厥。