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附件一关键专业部门医疗质量管理和连续改善（315分）
（一）非手术科室医疗质量管理和连续改善（25分）
考评内容
分值
检验方法关键点
判定结果
（1）实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，根椐患者病情改变和评定结果调整诊疗方案。
2分
1、抽查10份运行病历，检验患者评定制度实施情况（如：住院患者评定、危重病人评定、出院前评定等）及适宜于患者诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否立即、具体、可行。
1份病历无诊疗计划或无实施患者评定制度扣0.5分。
（2）加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升诊疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。
5分
2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求关键检验医疗质量和患者安全关键制度落实情况，甲级病历≥90％、无丙级病历。
关键制度1项不落实扣1分。甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止，发觉1份丙级病历全扣分。
（3）落实三级医师负责制。
2分
3、抽查患者诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。
无落实三级医师责任制扣1分。
（4）规范诊疗，合理用物，严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》及其它药品诊疗指导标准、指南。
5分
4、抽查10份住院病历，按《抗菌药品临床应用指导标准》和《处方管理措施》检验临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理要求。是否符合因病施治、合理用药、合理诊疗。有没有开展用药不良反应监测。
临床用药，尤其抗菌药无实施分级管理要求扣2分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。
（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师汇报和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。
5分
5、查看危重病人抢救步骤、三级医师汇报制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。
无危重病人抢救步骤、三级医师汇报制度和职责缺一项扣1分。发觉漏报1例医院感染病例扣1分。
（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。
1分
6、抽查有创诊疗操作统计是否按手术诊疗管理要求。
有创诊疗操作统计不全或不按要求扣1分。
（7）开展单病种质量监控管理。
5分
7、关键检验六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人小区取得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术质量控制管理。
无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达成要求发觉1项扣1分。
（二）手术科室质量管理和连续改善（30分）
考评内容
分值
检验方法关键点
判定结果
(1)实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，根椐患者病情改变和评定结果调整诊疗方案
2分
1、抽查10份住院病历，查患者评定制度实施情况（如：住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等）及适宜于患者诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
1份病历无诊疗计划或无进行患者评定制度扣0.5分。
（2）实施手术资格准入、分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。
2分
2、查阅相关资料及抽查10份住院病历，了解制度实施情况：
①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、同意制度。分级管理制度。②重大手术汇报、审批制度。
缺①②中之一扣0.5分。
（3）加强围手术期质量控制，关键是术前讨论、手术适应症、风险评定、术前查对、操作规范、术后观察及并发症预防和处理，医患沟通制度落实。术前：诊疗、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充足，和患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理方法果断、合理，术式改变等立即通知家眷或委托人；术后：观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊疗和病理诊疗相符率。
5分
3、抽查10份病历，关键考评本科前5位住院病种，检验手术统计是否规范，术后统计是否正确反应病人术后情况。术前准备：诊疗、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有没有和患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检验手术中管理及术后处理、手术查对、术中管理、术后处理是否合理规范。术前诊疗和病理诊疗相符率＞90％。
考评关键点1项达不到要求扣0.5
分至扣完为止。
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充足，麻醉意外处理立即，实施规范麻醉复苏全程观察。
3分
4、抽查10份住院病历，检验麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。
考评关键点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。
（5）加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。
5分
5、抽查10份运行病历检验，按《广东省病历书写规范》要求关键检验关键制度落实情况和查
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