转诊协议书通用医疗转诊业务协议(2024版).docx

合同编号：__________

甲方：（医院/医疗机构名称）

地址：____________________________________

联系人：_______________________________

联系电话：_______________________________

乙方：（患者/患者家属名称）

地址：____________________________________

联系人：_______________________________

联系电话：_______________________________

鉴于：

1.甲方为具备合法医疗机构执业许可的医院/医疗机构，提供医疗服务；

2.乙方为患者/患者家属，因治疗需要，同意接受甲方的医疗服务；

3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，协商一致，达成本协议。

第一条转诊服务内容

1.1甲方应根据乙方的病情和治疗需求，提供相应的医疗服务，包括但不限于：诊断、治疗、康复、护理等。

1.2甲方应确保医疗服务的质量和安全，遵守医疗法律法规和行业规范，尊重乙方的隐私权和个人权益。

第二条转诊流程

2.1乙方同意在甲方就诊时，如有需要，由甲方医生判断并建议转诊至其他医疗机构进行进一步治疗。

2.2甲方应在必要时及时通知乙方，并协助乙方办理转诊手续，确保乙方能够顺利接受转诊服务。

2.3乙方应在接到甲方转诊通知后，按照甲方的指引和要求，配合完成转诊手续。

第三条转诊费用

3.1乙方向甲方支付的医疗费用，按照甲方的收费标准和规定执行。

3.2乙方因转诊产生的交通、住宿等费用，由乙方自行承担。

第四条必威体育官网网址条款

4.1甲方应对乙方提供的病情、病史、个人信息等必威体育官网网址信息予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

4.2乙方应对甲方的医疗秘密予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

第五条违约责任

5.1甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定的，应承担违约责任，向乙方支付违约金，并赔偿因此给乙方造成的损失。

5.2乙方未按照本协议约定接受转诊服务，或未按照甲方要求配合完成转诊手续的，应承担违约责任，向甲方支付违约金，并赔偿因此给甲方造成的损失。

第六条争议解决

6.1双方因履行本协议发生争议的，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，除非双方另有约定。

甲方（医院/医疗机构）：______________________

乙方（患者/患者家属）：______________________

签订日期：____年__月__日

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，附加条款及说明：

1.1.1甲方应在转诊前，对乙方的病情进行全面评估，确保转诊的必要性和合理性。

1.1.2甲方应向乙方详细说明转诊的原因和目的，以及转诊过程中可能产生的风险和注意事项。

1.1.3甲方应协助乙方办理转诊手续，包括但不限于：预约、交通、住宿等。

1.1.4甲方应确保乙方在转诊过程中得到及时、有效的医疗服务，保障乙方的身体健康和权益。

1.2.1甲方应根据乙方的病情和治疗需求，选择具备相应资质和条件的医疗机构进行转诊。

1.2.2甲方应与接收方医疗机构沟通协调，确保乙方能够顺利接受转诊服务。

1.2.3甲方应跟踪了解乙方在接收方医疗机构的治疗情况，并及时调整治疗方案。

1.3.1甲方应在转诊过程中，向乙方提供必要的医疗咨询和指导，协助乙方解决治疗过程中遇到的问题。

1.3.2甲方应定期向乙方通报治疗进展和健康状况，确保乙方了解自己的病情。

1.3.3甲方应根据乙方的需求，提供相应的医疗支持和帮助，包括但不限于：心理支持、生活照顾等。

二、当乙方为主导时，附加条款及说明：

2.1.1乙方应如实告知甲方自己的病情、病史和个人信息，以便甲方作出合理的转诊决策。

2.1.2乙方应配合甲方的转诊安排，按照甲方的指引和要求，完成转诊手续。

2.1.3乙方应在转诊过程中，遵循甲方的建议和指导，积极配合接收方医疗机构的治疗。

2.2.1乙方应遵守医疗法律法规和行业规范，尊重甲方的医疗决策和治疗方案。

2.2.2乙方应按照甲方的要求，支付相关的医疗费用，包括但不限于：诊断、治疗、康复等。

2.2.3乙方应承担因自身原因导致的转诊风险和损失，与甲方无关。

三、当有第三方中介时，附加条款及说明：

3.1.1第三方中介应具备合法的资质和经营许可，承担中介服务的质量和安全。

3.1.2第三方中介应按照甲乙双方的要求，提供及时、准确的中介服务，包括但不限于：信息咨询、沟通协调、协助办理转诊等。

3.1.3第三方中介应保守甲乙双方的隐私信息，不得泄露给无关第三方。

3.2.1