椎动脉夹层致脑梗死4例病例报道并文献复习.pdfVIP

椎动脉夹层致脑梗死4例病例报道并文献复习

椎动脉夹层(vertebralarterydissection，VAD)是指因动脉内膜

破裂，血液从破裂处流入血管内膜-中膜之间或血管中膜-外膜之间所

引起的血管病变，临床上较为少见，年发病率约为1～1.5/10万，是

中青年(18～45岁)缺血性脑卒中的常见原因之一，占45岁以下的缺血

性脑卒中的10%～20%[1]。VAD的临床症状及体征并不具有特异性，

导致其早期发现及诊断困难，目前DSA是其诊断的金标准。脑梗死是

VAD主要的并发症之一，有较高的致残及致死危险，能否及时处理血

管夹层很大程度影响了其预后。近几年有关颈椎按摩与自发性VAD的

病例相继被报道，但其间关系至今仍未有定论。本文结合4例VAD致

脑梗死患者的临床资料，系统性回顾相关文献，对该病的临床特点进

行复习，以期提高期临床诊断正确率。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月至12月我院收治的VAD致脑梗死4例，其中

男3例，女1例，年龄33～71岁，平均49.5岁。2例患者有高血压

病史，1例有高血压病家族史，1例无高血压病或相关家族史；3例患

者有10年以上吸烟史；1例有颈椎复位按摩史。4例均有头晕、恶心

呕吐、行走不稳等后循环缺血症状，其中2例有显著的头枕部持续性

牵扯样痛。4例患者均经DSA(图1)诊断为颅外段VAD。见表1。

1.2治疗方法

3例患者予抗血小板药物及对症支持治疗；1例予支架辅助下弹簧

圈栓塞术：全麻下行右股动脉穿刺术，在6mm*20mm的Solitare支

架半释放状态下，在夹层动脉瘤腔内先后引入6mm×18cm、4mm×

12cm、3mm×10cm、3mm×8cm、3mm×8cm五枚铂金弹簧圈栓

塞，其后完全释放支架，最后造影见夹层动脉瘤腔基本闭塞，支架位

置良好，载瘤动脉及邻近血管未受影响。

表1：4例患者的临床资料、治疗及预后

图1：4例患者夹层动脉的DSA图像

2结果

3例经抗血小板药物治疗者中，2例康复出院，1例仍有显著头颈

痛，患者拒绝进一步治疗予出院。3例均未行长期随访。1例行血管内

治疗者术后症状消失，7月后复查DSA示：动脉瘤内弹簧圈在位，无

造影剂进入，瘤颈无明显残留，载瘤动脉内支架通畅。

3讨论

VAD根据发生位置可分为颅外段(V1～4)及颅内段(V5)夹层，前者

由于动脉中膜及外膜较厚，含弹性纤维多，夹层形成后易从内弹性膜

向内进展，导致动脉狭窄或闭塞，表现为椎基底动脉缺血及后循环梗

塞；后者因动脉中膜及外膜较薄，含弹性纤维少，夹层形成后易从中

膜向外膜进展，导致血管瘤样扩张或破裂，临床症状以SAH为主。夹

层动脉瘤一旦破裂引起了SAH，那么该处病变的再出血率将达到30%，

有很高的致死率。极少数患者同时伴有缺血和出血表现。本文中，4

[2]

例脑梗死患者夹层发生的位置分别为两侧V3段，两侧V2段，右侧V4

段，左侧V3及V4段，均属颅外段，与既往文献报道的规律符合。

VAD依据病因又可分为自发性和外伤性。自发性VAD主要发生在

中青年，与遗传和环境因素等有关，如动脉粥样硬化、高血压、高血

脂、吸烟、口服避孕药、感染、肌纤维发育异常、抗胰蛋白酶缺乏、

烟雾病及某些特殊疾病(如马凡综合征，埃勒斯综合征)，而性别因素在

VAD的发病中无显著差异[3，4]。因亚洲人颅内动脉粥样硬化发生率高，

故相应血管夹层发生率高，这也是国内报道的VAD症状以SAH为主，

而西方报道的以后循环缺血症状为主的原因。本文4个病例中，3例有

10年以上吸烟史，2例有高血压病史，且血压未控制的病例4相较其

他3例血压控制良好及无高血压病史者临床症状严重，查体有明显的

下肢肌力减弱及小脑性共济失调症状。外伤性VAD即当颈部发生过度

的屈曲，伸展或旋转时损伤到椎动脉，常见的原因有机动车事故，运

动损伤和颈椎按摩等。Thomas