病理学。病例分析.pdfVIP

1.患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。

当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤

射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。从射入

口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。当时予以扩创，发现子弹埋

在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。但是几天后，局

部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触摸有捻发感，皮肤变乌紫色，并且发出恶臭。全身情况

很差，心、肝、肾功能均有一定损害。

1.根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变?(包括局部的和全身的，肉眼的和镜检的)

2．造成这些病变的原因和机理。

3．本例如进一步恶化，可能发生什么后果?从本例临床处理应该吸取什么教训?

4，从不同角度(临床的，法医学的和病理学的)对本例作出诊断。

5．从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。

答：1．射创管周围肌肉发生液化性坏死，乌黑色，并见多数气泡，坏死物质有奇臭。从坏

死组织和正常组织交界处取材镜检，可见横纹肌崩解，大量中性粒细胞浸润，坏死组织中和

血管内均可见到腐败细菌。在坏死组织中夹杂有小气泡，小气泡周围有中性粒细胞包绕。除

局部病变如上述外，心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。

2大块组织坏死、液化：细菌随同子弹、衣服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖而引起。

组织变成乌紫色：蛋白分解产生硫化氢，与血红蛋白中的铁离子结合，形成硫化铁。发出恶

臭：从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶，作用于坏死组织，产生大量

气体如吲哚、粪臭素等。全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害：坏死组织腐败分解

所产生大量毒素被机体吸收，造成毒血症，在此基础上引起实质脏器的实质细胞发生细胞肿

胀，影响正常功能。

3．如不及时采取正确措施，感染未能控制，而且发展成大块组织坏死、液化，局部产生大

量腐败气体，病变迅速向正常组织蔓延，全身中毒症状明显，生命垂危。

教训：尽可能快的取出子弹，若因医疗条件有限不能取出，则应该扩创，预防厌氧菌生长。

如已经造成感染，在做出正确诊断后，采取高位截肢，或能转危为安。

4，临床诊断：右小腿中段枪弹伤并发严重感染和毒血症。

法医学诊断：手枪子弹枪创。

病理学诊断：右小腿中段气性坏疽，心、肝、肾浊肿。

5．①与干性坏疽鉴别：两者同属坏疽，病变部位颜色变黑，但干性坏疽属于凝固性坏死，

坏死区与正常组织境界清楚。②与湿性坏疽鉴别：两者同是液化性坏死，有恶臭，与正常组

织分界不清，能迅速向周围组织扩展、蔓延；但是湿性坏疽动、静脉均有阻塞性病变，气性

坏疽为深部污染性创伤，有异物存在，局部有腐败气体产生，以致有捻发感。③与脓肿鉴别：

两者均属液化性坏死，均有大量中性粒细胞浸润；但脓肿为局限性化脓性炎症，在一般情况

下并不迅速向周围扩展。④与蜂窝织炎鉴别：两者均有大量中性粒细胞浸润，并且病变不局

限化，与周围境界不清；但蜂窝织炎为化脓菌感染所致，与气性坏疽有腐败菌感染不同，局

部颜色变化、臭气、捻发感等均可资鉴别。

2.男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进

食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温37℃，

脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上

腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞1.92

×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞

0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大

溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反

复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死

亡。

死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有

凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内脏检查主要

发现如下：

胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达

肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及

括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰

富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多