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中医医疗机构院感防控工作指引

前言

为了各中医机构更好开展感染预防与控制工作，科学开展感控风险评估、监测、报告及评价等，保障医疗质量和安全，本指制定中医技术感控措施相关内容，形成本指引，供参考。

一、定义

医院感染防控是指医疗机构内医院获得性感染的预防与控制，简称感控。

二、感控体系建设

感控工作是医疗质量管理的重要内容之一，政策引导是方向，领导重视是前提，科学防控是核心，部门间合作是基础，全员参与是关键。医疗机构应根据卫生行政部门的相关文件要求建立以下感控体系。

1.管理要求

感控管理体系应突出党建引领和主要负责人依法履职。提高医疗质量，保障患者安全，医院感染预防与控制工作应实行“党委集体领导、院长分工负责，感控管理委员会制订决策、感控部门监督指导、职能处室协同管理、业务科室落实制度、全体员工岗位履职”的党政同责、业务行政协同、全员参与、全流程闭环管理的工作体系。

2.组织框架

建立分级感控体系，包括感控领导小组、感控委员会、感控管理部门、临床各科室感控小组、每位医务人员，按要求落实层级感控职责。

专职感控人员要求：医院应按每150～200张实际使用病床，至少配备1名医院感染管理专职人员。专职人员应定期接受监测与感染管理知识、技能的培训并熟练掌握，逐步建立专业能力满足需求的高质量专职感控队伍。

3.各部门职责

（1）领导小组：定期听取感控管理部门工作汇报和专题汇报，推进感控工作的落实和整改。

（2）管理委员会

①结合本机构实际情况，进行感控策略和技术指南的研究，对感控制度、预案和技术指南提供咨询意见；

②审议感控方案、实施细则、工作计划；

③掌握机构感控管理的各项工作，负责协调机构发生感控事件的调查、分析并提出处理建议。

（3）感控管理部门

①参与感控方案、管理制度和应急预案的制订，协调组织感控方案的落实；

②负责拟定感控工作计划、重点科室和重点环节的感控规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和效果评价；

③参与机构改扩建设计中关于重点科室的设置布局、基本设施及诊疗流程中涉及感控相关的内容进行审议并提出意见；

④开展医院感染的主动监测，掌握医院感染的流行趋势，负责对医院感染暴发事件进行调查分析、报告、制订控制措施；协调、组织有关部门进行处理；

⑤参与抗菌药物临床应用的管理工作；根据本院病原体特点，开展耐药菌的监测，掌握耐药现状，制订控制措施，定期评估控制效果；

⑥负责感控的培训，并对医务人员职业安全防护工作提供指导；

⑦开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

⑧对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

⑨负责感控工作的督促、检查、考核，落实感控工作闭环管理；

⑩完成上级交办的其他工作。

（4）各科室（部门）感控小组

①负责本科室（部门）感控的各项工作，制订本科室的感控制度，并组织实施；

②组织本科室（部门）进行感控工作自查，接受感控部门的巡查，配合上级行政部门的检查；

③定期召开工作会议，针对本科室（部门）的问题进行分析，提出整改措施并组织实施评价，做好持续改进记录；

④主动监测医院感染病例，发现有感染病例时按要求报告，有流行或暴发趋势时，积极协助调查。针对危险因素，采取有效措施，降低本科室（部门）医院感染发病率；

⑤监督检查本科室（部门）抗菌药物使用情况；

⑥组织本科室（部门）感控知识培训、考核及记录；

⑦督促本科室（部门）人员认真落实手卫生、无菌操作、消毒隔离、安全防护等有关管理规定；

⑧做好本科室（部门）的卫生员（保洁人员）、配膳员、护工、陪住及探视者等第三方人员的卫生监督管理。

（5）医院员工

①遵守并执行感控的各项规章制度；

②医务人员执行无菌技术操作规程和安全注射规范；

③落实医务人员手卫生、消毒隔离、标准预防等感控各项规范、标准；

④掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例按要求及时上报；

⑤掌握感控知识，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控管理部门并协助调查；

⑥根据患者感染情况规范送检，并合理应用抗菌药物；

⑦参加感控知识的培训及考核；

⑧熟练掌握职业防护技能，预防职业暴露的发生。

4.工作机制

（1）定期评估机制

感控领导小组应建立每半年研究机制，主要负责人应全面掌握机构感控工作的情况，将感控工作纳入领导班子议事日程，及时调整策略，研究解决实际问题。

感控工作小组应每年度对本院感染性疾病的流行和感控情况进行一次全面评估，包括但不限于管理、建筑、资源、培训、防控措施的落实等。

感控部门应建立每月抽查机制，对重点环节、重点人群、重点部门进行抽查，对发现的隐患及时整改。

（2）风险评价机制

①医疗机构应将感控的风险管理，作为感控评估的重要内容之一，每年度应参照卫生行政部门的政策、法规的落实情况及机构业务开展情况，梳理感控风险清单并向感控领导小组汇报。

②医疗机构的年度工作目标，应