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护理病历书写范文模板

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、

图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措

施的原始记载。以下是本站分享的护理病历书写范文模板，希望

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护理病历书写范文模板

李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚

1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，

气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个

月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后

逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加

重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则

气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人

发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3

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年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情

加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故

心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮

助。

身体评估：T:38.7℃P:100次/minR:26次/分,BP18.0/12.0

kPa.神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，

胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣

音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，

心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合

征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/LN90%L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，

肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈

垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa，

PaCO28.35kPa入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染;

(2)阻塞性肺气肿;(3)呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】(一)清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客

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观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮

鸣音。(二)低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资

料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.35

2预期目标病人将能维持有效的换气量。(三)气体交换受

损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残

气量增加有关。

1。诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观

资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和

肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表

现出有效咳嗽和呼吸(四)活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸

困难，紫绀，神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加(五)体温

过高与肺部感染有关。

1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7℃

右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，

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