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医务部按照三级医院评审标准及医医疗核心制度的要求,每月对临床科室及门诊工作进行考核,现主要对2013年上半年监管中存在的问题进行汇总,向各位领导及同仁予以汇报:;一、医务部对临床科室医疗质量与安全管理考核分析
(一)医疗核心制度;三级医师查房制度
存在问题:
该制度在病历记录中有反映,但存在以下问题:
1、部分科室的上级医师未及时、认真执行该制度;
2、主管医生未全面、客观地记录上级医师的查房意见;
3、查房记录内容大多限于本科疾病,对非专科问题易于忽视
4、对非主要诊断疾病的诊治意见少或无。
做的好的科室:儿童重症监护室、呼吸内科、神经内科、微创外科
整改措施:
科主任发挥传帮带教优势,及时有效地执行三级医师查房;主管医生及时记录上级医师的真实意见。;疑难危重讨论制度
存在问题:
病历中有讨论记录,但存在以下问题:
1、主管医生自主讨论、记录;
2、讨论缺非专科意见;
3、讨论不及时;
4、在讨论记录本中内容欠缺。
整改措施:
请相关科室的医生参加讨论;死亡病例讨论制度
存在问题:
1、仅限于本科室医生讨论,内容无深度;
2、对非专科疾病无讨论或不规范;
3、对经验教训不重视,有自我蒙蔽现象;
4、未及时组织讨论。;专科会诊制度
存在问题:
现执行较好,但存在以下问题:
1、对专科诊治意见执行不及时;
2、对非专科疾病未及时转入相关专科治疗;
3、被申请会诊科室未能及时完成专科会诊。
整改措施:
及时完成、执行;专科会诊;倡导专科专治;中医会诊
存在问题:
1、大多数科室对中医会诊不重视,个别有轻视态度;
2、对会诊意见执行不及时;
3、中医会诊登记不全面;
4、中医会诊漏计费现象较多,特别是门诊中医师的会诊。
整改措施:
重视发挥中医优势;危急值报告登记制度
存在问题:
登记执行较好,但存在以下问题:
1、病程记录不及时;
2、记录中缺症状、体征及病情分析等。
整改措施:
及时有效处置;认真记录;医疗(安??)不良事件报告
存在问题:
1、大多数医护人员对医疗(安全)不良事件的界定
不熟悉;
2、对上报的意义认识不足;
3、害怕科室“家丑”外露而隐瞒不报;
4、相关职能部门处置不及时;
5、相关职能部门内沟通、汇总不及时;
6、医院对积极主动报告医疗(安全)不良事件的科室和个人未兑现奖励。
整改措施:
准确识别,及时上报,分析整改;
(二)医疗安全;手术安全核查
存在问题:
核查表中签名齐全,但麻醉师、术者、护士没有同时
核查。
整改措施:
三方同时检查签字
;手术安全与风险评估
存在问题:
有评估,但对可能存在的风险的防范措施准备不及时
整改措施:
做好风险防范措施;非计划再次手术
存在问题:
1、部分科室未及时上报医务部审批;
2、再次手术后未及时总结及上报;
3、上半年非计划再次手术7例,其中普外科漏报2例、脑外科漏报1例、微创外科漏报1例。
整改措施:
及时上报,有效处置,全程跟踪;医疗质量与安全管理月分析
存在问题:
1、部分科室认为科室每天/周对相关问题均有分析,没有必要再组织全科人员进行月分析、而是指定专人进行汇总;
2、部分科室缺月分析讨论记录;
3、没有对核心、重大问题进行深入的讨论;
4、部分科室不及时上报月分析,其中报告及时的科室有:泌尿外科、肿瘤科、重症医学科及骨科;报告不及时的科室有:普外科、呼吸科、妇产科及儿二科;
5、医务部对月分析汇总、处置不及时。
整改措施:
汇聚力量,不断提高;临床合理用血
存在问题:
1、医生对输血权限管理的认识有偏差,认为不要仅限于主治及以上职称医师;
2、对输血前评估、输血后评价不足,存在部分输血不合理;
3、对输注白蛋白、静脉用丙种球蛋白归入输血管理范围的认识不足;
整改措施:
安全合理、规范输血;住院时间超过30天患者管理制度
存在问题:
各科均有登记本,但讨论不
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