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医院感染管理考核重点内容
一、医院感染管理:
委员会主任由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。委员会下设办公室,办公室主任由医院感染专职(兼职)人员担任,医院感染管理委员会至少每半年召开一次会议,并有会议记录(半年一次)。
成立医院、医院感染管理科和科室三级(二级)医院感染管理组织体系,临床科室医院感染管理小组组长由科主任、护士长及本科室监控医师、护士组成,组长由科主任担任,在科主任领导下开展工作。查看文字材料、会议记录(半年一次)。
住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理
部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
1、 健全医院感染管理制度:医院感染管理制度;消毒隔离制度;医院感染监测制度;医院感染病例报告制度;医院感染爆发及突发事件监测、调查、报告与控制制度;医疗废物管理制度;职业暴露处理流程及上报制度;重点科室医院感染管理制度及消毒隔离制度等。医院感染管理部门应涵盖全院所有医院感染管理制度。
2、 (提问有关人员对制度掌握情况,现场查看制度落实情况)
3、使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年,查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科(办公室)紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录。
4、 对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,消毒剂、消毒器械须取得卫生部卫生许可批件,一次性医疗用品须有生产厂家的生产许可证、经营许可证、食品、药品监督管理部门注册证。
5、 各科人员医院感染知识与技能的科年度培训计划;有实施、有考核、有记录;培训率>90%、合格率>80%。查看文字资料,现场提问医务人员医院感染知识掌握情况。
二、重点科室管理:(现场查看)
1、 手术室、供应室等重点部门按照医院管理年标准检查。
2、 病区治疗室:布局分区合理。(离门最远端为清洁区,靠近门口为污染区,原则上污物不经过清洁区回收;污染区应有处置台,存放瓶套、回收输液卡、剪刀等物品,桌子下面放置医疗废物存放容器,应备有存放针头的利器盒、存放玻璃安瓿的纸盒、存放感染性废弃物的垃圾桶。)无菌物品、一次性用物、清洁物品、消毒液应分柜存放。启用的消毒剂、棉签应注明启用时间,配制的液体应注明配置时间。开启的消毒剂有效期为三天,开启的棉签在24小时
有效,配制的液体不能超过2个小时。治疗车上备手消剂.进入治疗室着装符合要求。
3、 常用医疗用品:体温计应干燥清洁保存,使用后用500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟后,清水冲洗干净后干燥保存。如使用三联合
者,上层底部铺垫清洁纱布,放置清洁干燥体温计,中层为清水,下层为“84”消毒液。血压计袖带无特殊污染每周清洗消毒,遇特殊污染立即消毒清洗。
三、医疗废物管理:(现场查看)
1、医院重视和加强医疗废物管理,建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定,后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导,确保医疗废物安全管理。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况,查看医疗废物回收登记本及转运单。
2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器(加盖桶)、包装袋内(标识齐全,材质、形状、厚度均符合要求);原则上按照“两盒一桶”要求废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒,外套黄色塑料袋(一用一废弃),玻璃安瓿及玻璃小瓶弃置于硬质戴盖纸盒内,外套黄色塑料袋(一用一废弃)。使用后的棉签、手套、引流袋、敷料、引流管一次性包装袋、一次性注射器、输液管、输血管、口罩及帽子等感染性废物全部置于污物桶内,桶内套防渗漏黄色塑料袋,桶外应加盖。
四、手卫生管理规范
1、严格执行手卫生规范,普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒,外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒。(治疗室应配备洗手设施:水龙头、洗手液、干手设施)
2、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范,随机抽查医护人员现场操作
五:防护用品的正确使用口罩、手套、穿脱隔离衣法
2013年6月26日彰武第四人民医院
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