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作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业内容
动火地点及动火部位
动火作业级别
特级□一级□二级□
动火方式
动火人及证书编号
第一联（白）动火点所在车间（分厂）（监护人）
第一联（白）动火点所在车间（分厂）（监护人）第二联（粉）作业单位（动火人）第三联（黄）安全管理部门
作业单位
作业负责人
气体取样分析时间
月日时分
月日时分
月日时分
代表性气体
分析结果%
分析人
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间
自 年 月日时 分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件
2
与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板
3
动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离
4
油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施
7
乙炔气瓶直立放置.已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m
8
现场配备灭火器()台，灭火毯()块，消防蒸汽带或消防水带()
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10
动火点周围用规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业
11
动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
14
配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
15
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区
16
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
监护人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
动火审批人意见
签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票情况
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
第一联（白）监护人第二联（粉）作业单位（动火人）第三联（蓝）安全管理部门/
第一联（白）监护人第二联（粉）作业单位（动火人）第三联（蓝）安全管理部门/所在基层单位
第一联（白）监护人第二联（粉）作业单位实施人第三联（蓝）所在基层单位
第一联（白）监护人第二联（粉）作业单位实施人第三联（蓝）所在基层单位
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别
作业单位
监护人
作业人
作业负责人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分始至年 月日时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合作业要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离措施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定
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