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护理文书缺陷原因分析及对策
今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多
问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在
的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效
的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医
嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、
科学性。
1病历中书写存在的问题
1.1护理级别错误
护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护
士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三
级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与
护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，
又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感
到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护
理纠纷。
1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可
执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无
误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除
特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。
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1.3医嘱时效错误
医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士
对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，
却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是
医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和
医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法
律责任。
2护理单中存在问题
护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊
断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单
生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。
3其他护理文书书写中存在问题
3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、
字迹潦草。
3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能
及时记录。
3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条
框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值
内容。
3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封
口。
3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。
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4原因分析
4.1法律观念淡漠，自我保护意识不强，护理人员还
没有认识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记
录的缺陷，在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免
的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明
中的重要作用。
4.2护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工
作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的
记录，出现错记、记录不全等现象。
4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护
理过程，观察不认真不仔细，检查中发现再重新转抄和补改，
出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。
4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分招聘的年
轻的护士，缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。
4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作
中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲劳，
容易出现失误。
5对策
5.1对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观
念，加强工作责任心。
5.2加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护
士对护理记录书写重要性的认识。
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