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护理文书书写质量评价标准
2012年1月
内容标准要求备注
1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各眉栏项目绘制规
应填齐全。范，不
。
2、在体温单40—42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、得涂
分娩、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外其余均改，一
按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，死亡时间处不符
应当以“死亡于X时X分方式表述”。要求扣
3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、0.5分。
月。如在本页当中跨月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
。
体4、体温单34C以下各栏目，用碳素墨水笔填写。
温5、手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次
单手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，例：第一次
手术1天又做第二手术即写1（2），1/2，2/3…10/11连续写至末次
手术的第14天。
6、患者因特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应
补试并填入体温单相应栏内，患者如特殊情况必须外出者，须经
医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不
测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不
相连。
。。
7、体温在35C以下者，可在35C横线下用黑碳素墨水笔写上“不
升”两字，不与下次测试的体温相连。
8、体温的记录：体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“X”表示腋温。
降温后的体温的以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线接降温前
。
体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温骤然上升（1.5C）
。
或突然下降（2C）以上者要进行复试，在体温右上角用红笔划复
试标号（√）常规体温每日15：00测试一次，当日手术患者7：
00、19：00各加试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7：00、
15：00），新入院病人，即时测量1次，记录在相应时间栏内。发
。。
热患者（体温大于37.5C）每4小时测试1次。如在38C以下者，
23：00和3：00酌情免试，体温正常连测3次，再改常规测试。
9、脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体
温相遇时，在体温标志外画一红圈。
10、呼吸在记录以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素墨水笔，
上下错开填写在呼吸栏相应时间纵列内，第一次呼吸应记录在上
方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时
间纵列内上下错开用黑笔画R，不写次数。
11、大便的记录：在15：00测试体温时询问病人24小时大便次
数，并用碳素笔填写，大便失禁者“*”表示。用“☆”表示人工
肛门
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