护理入院评估单.docVIP

医院

护理入院评估单

科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日

诊断：

一、一般资料：

性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他

文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详

心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他

入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入

药物过敏史：□无□不详□有：

主诉：

二、护理体检：

望神：□有神□少神□失神□假神

皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色

完整性：□正常□水肿□破损

破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期

形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫

视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断

语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有

舌象：脉象：证型：

备注：

三、生活状况：

食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他

睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂

大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）

小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）

自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理

四、疼痛评估：□有□无□无法判断

采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分

五、带入管道及其他：

□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他

备注：

评估护士签名：评估时间：年月日

说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。

2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。