各级医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)的十个基本制度.pdfVIP

各级医疗机构（医院）感染预防与控制

（感控）的十个基本制度

（2019年）

目录

一、感控分级管理制度2

二、感控监测及报告管理制度3

三、感控标准预防措施执行管理制度4

四、感控风险评估制度10

五、多重耐药菌感染预防与控制制度11

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度12

七、感控培训教育制度14

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度15

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制

度16

十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度17

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感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要

内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要

意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文

件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，

制定感控基本制度。

本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的

基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、

专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，

并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控

委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，

以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、

护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学

科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学

科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病

区和检查治疗区域等。

（二）基本要求。

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1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊

疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理

层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理

和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者

主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗

机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职

感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的

感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践

者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、

全环节、全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控

措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季

节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检

分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核

心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；

参与抗菌药物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

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（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健XX

健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收

集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健XX健相关感染监测与报告管

理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方

法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体

及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健XX健相关

感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健XX健相关感染监测提供物资、人员和经

费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将

健XX健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳

入医疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健XX健相关感染监测制度执行情况的监

管，并进行持续质量改进及效果评价。

4．完善健XX健相关感染监测多主体协调联动机制和

信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能

够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义