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医疗质量检查资料目录（科室）

医疗质量检查资料目录（科室）

一、文件、制度、法规、规定和职责，装入（医疗质量管理（医

院下发文件、制度）资料册）。

（一）卫生部、卫生厅、医院下发的有关医院管理年活动的文件

（由医院下发，科室存档备查）

1、医院管理年活动的实施方案（由医院下发，科室存档备查）

2、《医院管理评价指南》（由医院下发，科室存档备查）

（二）法律、法规

包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染

病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护

士管理办法》、《病历书写基本规范》、《突发公共卫生事件应争管

理条例》、《中华人民共和国献血法》、《医院感染管理规范》等。

（三）医院管理年活动所要求的各项核心制度。

（包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑

难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死

亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班

制度、技术准入制度、抗菌药物临床应用的指导原则

（四）医疗技术操作常规和诊疗规范

1、《诊疗操作常规》

2、护理技术操作规范

3、疾病护理常规

（五）各级医师、技师、药师和护师的岗位职责，主任、副主任

医师、技师、护师、药师岗位职责，主治医师、主管护师、主管药师、

主管技师岗位职责，医师、护师、技师、药师岗位职责，住院总医师

岗位职责，护士岗位职责

二、医疗质量管理（科室根据实际情况，自行拟定），装入《医

疗质量管理（科室实施情况）》资料册。

（一）科室医疗质量管理组织机构和质量控制管理体制

（二）医疗质量控制标准和实施情况

（三）科室医疗质量管理工作计划与实施方案

（四）科室每月定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作

的会议记录（五）每月医疗质量的检查、分析和反馈情况，形成书面

文字

（六）建立病人的投诉制度、处理意见和处理的情况记录

（七）医患沟通制度

（八）收集病人对本部门服务意见的制度及建立意见薄

（九）科室每月自查记录和整改措施

（十）各科自行制定相关特殊工作制度

三、培训、学习和考核情况。（建立培训记录本，包括以下内

容），装入《医疗质量管理（记录本）》资料册。

（一）科室组织法律、法规和规章的培训记录。

（二）医疗安全的教育记录。

（三）医德医风的教育记录。

（四）“三基、三严”培训制度、措施和考核的原始记录。

（五）重点学科及人员培训记录

（六）住院医师规范性培训的计划及实施情况

（七）各级护理人员的培训计划及实施情况

（八）科室每月业务学习记录

（九）科室每月业务查房记录

（十）年终业务考核原始记录

四、记录本。（装入《医疗质量管理（记录本）》资料册）

（一）疑难病例讨论记录本

（二）死亡病历讨论记录本

（三）交接班记录本

（四）护理工作记录本按护理部的要求进行规范记录

五、主要专业部门质量管理补充资料，装入《医疗质量管理（科

室实施情况）》资

料册。

（一）非手术科室质量管理

1、按科室要求的内容和顺序准备资料

（二）手术科室质量管理

1、按科室要求的内容和顺序准备资料

2、手术分级制度和重大手术审批制度（医务处下发）（三）门诊

工作质量管理

1、参照科室要求的内容和顺序准备资料

2、优质服务措施（由科室自行制定）。

（四）急诊工作质量管理

1、按科室要求的内容和顺序准备资料

2、《突发公共卫生事件应急预案》

3、急危重症抢救成功率

4、急诊留观时间

5、各种相关登记本及登记制度

（五）重症监护病房质量管理

1、参照科室要求的内容和顺序准备资料

2、专业进修证书

3、病人入、出ICU标准（科室自行制定）

（六）传染病管理

1、按科室要求的内容和顺序准备资料。

2、传染病防治的法律、法规、