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医疗质量安全工作汇报

第1篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深

入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，

进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”

等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实

各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的

提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工

作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的

重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管

病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委

员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委

员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委

员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，

调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对

结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。

应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询

系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案

室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共

分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案

各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环

节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写

质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲

级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确

率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位

职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借

阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案

书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室

病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写

质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问

题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一

步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的

要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术

分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准

入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，

防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与

规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，

进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院

实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手

册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现

场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，

每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为

保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体

化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，

集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措

施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清

洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识

知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员

性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感

染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员

资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度