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医保工作内部管理制度（通用7篇）

医保工作内部管理制度（通用7篇）

在当下社会，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同

遵守的办事规程或行动准则。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼

吧，下面是小编整理的医保工作内部管理制度（通用7篇），仅供参

考，大家一起来看看吧。

医保工作内部管理制度1

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管

理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病

历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案

室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料必威体育官网网址制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的

病历及相关资料复印件。

医保工作内部管理制度2

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，

特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身

份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违

规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、

流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性

质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如

实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内

提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目

目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中

签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处

理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超

过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一

般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服

药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适

应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定

的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自

费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保

病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病

程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内

药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药

使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方

开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人

作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药

物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、

诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各

科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费

（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、

多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任

医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院

定期对医保工作进行检查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等及时组织进

行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出

台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全

完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，