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医疗保险理论基础

在医疗保险制度出现之前，疾病费用主要由个人及家庭负担，这是人

类社会传统的疾病费用负担形式。大约从17世纪开始，在西欧首先

出现了医疗保险的萌芽，即互助保险社的组织形式，但是这种保险组

织并不稳固。直到18世纪末19世纪初，民间性的“社会保险”才在

欧洲日益兴起，这种民间保险大多是在一种行业或一个地区的基础

上，由劳动者自愿组织的各种互助基金会，共同集资以偿付疾病费用，

属于一种民间的自我保险活动。雇主和政府既不参与其中分担费用，

更没有国家的立法规范。在借鉴民间互助保险基金会运作经验的基础

上，德国政府于1883年颁布《疾病保险法》，标志着医疗保险作为

一种强制性社会保险制度得到确立。可见，医疗保险作为社会化大生

产和人类文明的产物，在众多社会保险项目中，是世界历史上立法最

早的一种，至今已有100多年的历史了。

一、医疗保险的概念和特征

医疗保险也称为疾病保险、健康保险，在不同的国家或地区往往使用

不同的概念，这些概念的基本含义非常接近，但有时所表达的内涵和

外延又不尽相同。医疗保险是社会保险体系中的一个项目，专指社会

医疗保险，是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的参保

人提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。医疗

保险有广义与狭义之分，广义上的医疗保险不仅补偿参保人由于治疗

疾病所花费的医疗费用，而且填补因疾病而导致的收入减损，其中用

于填补因疾病而导致的收入减损的金钱给付，通常被称为疾病津贴；

狭义上的医疗保险仅仅补偿参保人治疗疾病所需医疗费用。我国通常

所称的基本医疗保险一般是指狭义上的医疗保险。

医疗保险的基本目标是避免参保人员因疾病无法获得基本医治，同时

尽快恢复其身体健康和劳动能力。因此，医疗保险既具有社会保险制

度的共性，又在实践中表现出自身固有的特征，具体表现为费用补偿

的间接性、费用补偿的非定额性、补偿期短而受益期长、医疗保险涉

及关系复杂、医疗服务消费不确定性等，这些特征是其区别于其他社

会保险项目的基本标志。

二、医疗保险的基本关系

医疗保险制度涉及政府部门、医疗保险机构(买单人)、医院(医疗服

务的供给者)、被保险人或患者(医疗服务的需求者)和雇主(投保人)

等5个方面，医疗保险关系也主要指这5个方面的相互关系。

(一)政府部门。政府部门在医疗保险中的责任主要有：(1)制定医疗

保险法规和政策；(2)规划和构建医疗保险体系；(3)监督医疗保险的

运行；(4)提供医疗救助；(5)对医疗保险给予必要的财政支持。因此，

在世界大多数国家，政府在医疗保险中都承担着主导责任，并运用公

共权力与公共资源以不同方式干预着医疗保险的运行，但各国政府与

医疗保险的关系并不相同。

(二)医疗保险机构。医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理

医疗保险基金的机构，在多数国家都是公营机构，也有的是由雇主与

雇员代表组成的自治管理机构(如德国)。在实践中，医疗保险机构通

常依法代表国家专门负责医疗保险费(税)的预算、征缴、分配、管理

和监督检查，同时其自身也要接受政府行政主管部门的监管。

(三)医疗服务供给者。医疗服务供给者包括医院、医生和药店。医院

与患者之间是医疗服务关系，与医疗保险机构之间是医疗费用支付关

系；医生与患者直接打交道，掌握患者病情，决定医治手段和费用支

出。药店与患者之间是药品购销关系。可见，在医疗保险中，医疗服

务供给方、医疗服务需求方与医疗保险付费方分别构成三对权利义务

关系，服务提供与费用支付相互脱节。

(四)医疗服务需求者。医疗服务需求者也就是医疗保险的被保险人，

即由投保人指定的享有医疗保险待遇的自然人。在医疗保险中，被保

险人既是享受医疗服务的权利主体，也是缴纳医疗保险费的义务主体

(但在实行雇主医疗保险责任制的国家和实行国家医疗保险制度国家

除外)。

(五)雇主(或用人单位)。雇主(或用人单位)是医疗保险费用的主要承

担者，在医疗保险关系中是单纯的义务主体。

三、医疗保险的基本模式

医疗保险制度涉及政府部门、医疗保险机构、医疗服务的供给者、医

疗服务的需求者等多个要素。这些要素的不同组合方式形成不同的医

疗保险模式。这种不同的医保模式主要通过不同的筹资方式和支付方

式来体现。目前，国际上常见的医疗保险模式主要有五种：

(一)国家医疗保险模式。也称全民医疗保险或全民健康保险，以英国、

瑞典、爱尔兰、加拿大、丹麦、芬兰等国家为代表，其主要特征有：

(1)政府直接举办医疗保险；(2)医保资金主要来源于政府税收：通过

预算拨款给有关部门或直拨给公立医院；(3)医疗服务的