马王卫生院医疗质量提升攻坚年行动部署落实情况汇报.docVIP

马王卫生院医疗质量提升攻坚年行动

部署落实情况汇报

自2024年初启动医疗质量提升攻坚年行动以来，马王卫生院积极响应，将提升医疗服务质量和患者安全作为首要任务，全面贯彻执行上级部门的各项指导方针，现将落实情况汇报如下。

一、行动规划与目标

（一）行动目标。一是提升医疗服务的规范化水平；二是加强依法执业，确保医疗活动符合国家法律法规；三是完善核心医疗制度，保障医疗服务安全高效；四是通过专项整治，解决影响医疗质量的关键问题。

（二）行动规划。一是开展全员培训，提升医务人员的法律意识和专业技能；二是建立健全核心制度执行监督机制；三是设立专项小组，负责查摆并解决医疗质量问题；四是强化患者反馈系统，收集并分析患者意见。

二、实施过程

(一)依法执业及核心制度落实查摆专项整治

1.定期专项检查。卫生院定期进行依法执业的专项检查和自查，这包括对医生执业资格的审核、诊疗行为的合法性、药品使用合规性等多方面的审查，确保所有医疗活动都在法律框架内进行。

2.规范执业行为：通过培训和教育，提升医务人员的法律意识，确保他们了解并遵守相关法律法规，如《医师法》、《护士条例》等，避免医疗差错和违法行为。

3.建立监管机制。卫生院建立并完善依法执业的长效监管机制，包括定期的内部审计和外部监督检查，及时发现并纠正违法违规行为。

4.深入查摆整改。卫生院对照国家规定的医疗机构核心制度，查找自身在制度执行上的不足，制定整改措施，确保每一项制度都能有效落实。

5.强化制度执行。通过加强培训、考核、监督等手段，确保每位医务人员都熟悉并能够严格执行各项核心制度，如首诊负责制、三级查房制、危急值报告制等。

6.提升病历质量。卫生院加强对病历书写质量的管理，确保病历的完整性、准确性和及时性，反映医疗服务的真实性和专业性。

(二)管理制度“查缺补漏”专项整治

1.成立领导机构。成立了由党支部书记、院长为医疗质量管理第一责任人，科室主要负责人为科室医疗质量管理第一责任人的院科两级医疗质量管理制度，负责统筹规划和监督医疗质量管理。

2.强化制度建设。结合卫生院实际制定《关于成立卫生院职能科室监管领导小组的通知》、《关于成立卫生院院科两级医疗质量管理领导小组的通知》明确了各级管理人员的职责和权限。同时制定了《马王卫生院医疗质量管理奖惩细则》，明确了奖惩标准和程序。奖励包括表彰优秀科室和个人，提供培训机会，增加绩效奖金等，惩罚措施涵盖通报批评、扣减绩效等。

(三)典型病例“复盘”专项整治

1.定期案例分析。卫生院定期组织临床医生、护士、医务管理人员等，召开医疗纠纷案例讨论会。选取具有代表性的医疗纠纷案例，包括但不限于沟通不当、诊疗失误、服务态度不佳等类型。从医疗流程、人员素质、沟通技巧等多角度分析纠纷成因。制定具体的改进措施，包括流程优化、人员培训、患者教育等，并跟踪实施效果。截至2024年7月，我院共组织了二次大型案例分析会议，讨论了药房拿错药、陈云事件医疗纠纷典型案例。每个案例均进行了详尽的背景介绍、问题分析、改进措施讨论及后续行动计划制定。

2.定期耗材检查。卫生院严格按照国家政策和相关指导文件要求，每季度对超常规使用高值耗材或高费用药品的情况开展专项检查，以确保医疗资源的合理使用，控制医疗成本，提高医疗质量和服务水平。针对高值耗材使用异常的科室，已安排临床路径审核和用药合理性评价。组织了临床药师与科室医生的联合研讨会，讨论高费用药品的合理使用。

加强了对医务人员的培训，强调成本效益分析在临床决策中的重要性。

(四)手术医疗质量安全管理专项整治

马王卫生院特制定手术医疗质量安全管理专项整治行动方案，旨在全面提高手术质量，保障患者安全，提升医疗服务水平。

1.强化手术前准备和评估。一是严格执行手术前患者评估，确保患者适宜手术；二是强化术前讨论，确保手术团队对手术方案有共识。

2.完善手术安全核查制度。一是实施“手术安全核查表”制度，确保每个手术关键点的安全确认。二是增强手术室环境的无菌操作标准，减少感染风险。

3.提升手术团队技能和协作。定期组织手术团队培训，包括新术式学习和急救技能培训。强调手术室内的有效沟通和团队协作，减少人为错误。

4.加强手术后监测和护理。术后密切监测患者恢复情况，及时处理并发症。提供个性化康复指导，促进患者早日康复。

5.建立手术质量监控和反馈机制。一是设立手术质量监控小组，定期审查手术质量数据。二是实施手术质量报告制度，公开透明地向患者和公众展示手术成功率和并发症率。

6.患者参与和满意度调查。加强患者教育，确保患者充分了解手术过程和可能风险。开展患者满意度调查，收集患者反馈，持续改进服务质量。

(五)病历内涵质量专项整治

1.科室病历质控管理。各科室成立了由科主任领导的病历质控小组，负责日常病历质量的监督与管理。实施了每月一次的病历质控检查，检查结