医院评审基本知识.pdfVIP

医院评审基本知识

1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的

第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实

施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第

一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。

2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度：首

诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例

讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制

度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规

范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。

3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床

用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分

级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、

业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制

度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、青川县人

民医院转院检查与治疗审批程序、青川县人民医院围手术期

管理规定、工作职责和岗位职责等。

4、应当熟知的法律法规：

《执业医师法》1999.5.1

《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5

《医疗事故处理条例》2002.9.1

《侵权责任法》2010.7.1

1

《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9

《医疗废物管理条例》2003.6.16

《传染病防治法》2004.12.1

《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9

《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1

《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1

《医院感染管理办法》2006.9.1

《处方管理办法》2007.5.1

《医师定期考核管理办法》2007.5.1

《护士管理条例》2008.5.12

5、10项一票否决提醒条款：

（1）《医疗机构执业许可证》无效的；

（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的

病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；

（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与

注册地点不一致的；

（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范

围执业的；

（5）对外出租、承包科室的；

（6）发布虚假、违法医疗广告的；

（7）非法自采自供临床用血的；

（8）发生遗弃病人事件的；

2

（9）套取、骗取医保基金的；

（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签

约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审

或复查前指导的；

6、33项倒扣分提醒条款：

（1）核心制度缺失一项倒扣10分；

（2）普通病房实际床护比未到达1:0.4的要求的，倒

扣20分；

（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、

受援单位双方，以及三州流动医疗工作）,倒扣20分；

（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。

（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；

（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒

扣20分；

（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现

一例，倒扣10分；

（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；

（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；

（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用

或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；

（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规

行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级

3

医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过

35种），倒扣10分；

（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作

的，倒扣5分；

（13）使用无