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附表1

医养结合机构服务质量自查整改表

______省（区、市）市（州）_____县（市、区）填报单位(签章)：__________________

填表人：__________联系电话：___________填报日期：______年___月___日

医养结合机构基本情况

机构名称：

医疗床位数量：养老床位数量：家庭病床数量：上年度医疗床位数量：养老床位数量：家庭病床数量：

医养结合机构中医疗卫生机构基本情况

□综合医院□专科医院（含康复医院）□护理院□中医医院□基层医疗卫生机构

医疗机构类型：

□其他（请注明）：________

医疗机构性质：□公立机构□非公立机构

医疗机构等级：□三级医院□二级医院□一级医院□未定级

纳入医保情况：□纳入□未纳入

医养结合机构中养老机构基本情况

养老机构类别：□养老院（敬老院）□日间照料中心（含养老驿站等）

养老机构经营方式：□公办公营□公建民营□民办民营□其他（请注明）________

序号自查内容自查情况整改情况

一、落实医养结合机构基本要求

1医疗机构具有相应资质，按期完成医疗机构校验。

医疗机构科室设置、人员配备、医疗设施设备配备、药品配备、信息化建设、消防设施配备等符合相应类

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型医疗机构的基本标准要求。

3卫生专业技术人员按照规定和需求配备，具有相应执业资格，并在执业范围内执业。

建筑设计符合《医疗机构基本标准》《老年人照料设施建筑设计标准》等要求，进行适老化改造，有关设施

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设备符合适老化要求。

5配备适合老年人需要的康复辅助器具和基本健身器具。

二、落实医疗卫生服务相关管理制度及标准

医疗卫生服务严格执行相关法律法规、规范性文件和强制性标准，落实医疗质量安全核心制度，完善医疗

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安全管理相关工作制度，制定相应的人员管理、服务标准和管理规范。

按照《医院感染管理办法》和医院感染控制行业标准要求，加强医院感染预防与控制工作。开展中医医疗

7技术符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求。设专人负责医院感染控制，落实医院

感染防控各项措施，消除机构内交叉感染风险。

药品购置、存放、调剂、应用符合《中华人民共和国药品管理法》，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防

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鼠、防盗设施和措施，指定专人负责药品管理、用药指导。建立老年人自带药品管理使用制度和流程。

建立完善的医疗仪器设备操作规程、维修保养制度，并严格按照操作规程使用，定期维修保养、自检并做

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好记录，医疗仪器设备处于完好状态。

建立相应的安全管理体系和风险防范制度，对安全隐患进行防范。建立突发事件处理的应急预案，对跌倒、

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坠床、噎食、误吸、烫伤、食物中毒等事件，有明确的防范制度与措施以及应急处理流程和报告制度。

按照国家、行业标准，符合消防部门相关要求，配备消防设施设备，落实日常消防安全管理要求，定期进

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行安全生产检查，无重大火灾隐患。

三、规范开展医养结合机构医疗卫生服务

12根据《医养结合机构服务指南（试行）》制定具体服务流程，建立医养联动机制并实施。

定期举办老年人健康知识讲座，普及老年人健康科学知识。为老年人提供环境适应、情绪疏导、心理支持、

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危机干预、情志调节等心理精神支持服务。

落实老年人入院体检，开展老年护理需求评估或老年健康综合评估，建立老年人健康档案，制定健康管理

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计划，每年至少开展1次健康体检。

15参照临床路径和有关诊疗指南为老年人提供常见病、多发病、慢性疾病等诊疗服务。

参照《老年护理实践指南（试行）》提供护理服务。按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关

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要求提供