劳动能力鉴定申请及病退申请表教学教材.pdfVIP

劳动能力鉴定申请及

病退申请表

编号：

XX市工伤职工劳动能力鉴定

申请表

用人单位名称：

被鉴定人姓名：

身份证号码：鉴定类别：

单位名称（1寸或2寸）近

期免冠

联系人电话

照片

通信地址

职工姓名性别

联系电话受伤时间

是否参加工伤保险工伤认定部位

通信地址

主要受伤

和治疗经

过或职业

病史及申

请鉴定主

要原因

签字（盖章）：年月曰

用人单位

意见

签字（盖章）：年月曰

查体记

录

诊断

专家签名：

检杳时间：年月曰

业病致残等级》（GB/T16180-2006

评审表B类别级条，鉴定为级；

鉴疋表B类别级条，鉴定为级。

结论劳动功能障碍程度最终鉴定为：级生活自理障碍程度为：需要护

理的项目：

专家签名：年月曰

根据国家、省有尖规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经

能力查，冋志劳动功能障碍程度为：

鉴定生活自理障碍程度为：

委员

会鉴（章）

定结论年月曰

填表说明

1本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案

2用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确

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认的具体受伤部位。

姓名性别出生年月

参加工作是否在

联系电话

时间职（1年内1寸

正面免冠照

工作单位片）

何种疾病

及患病时

间和治疗

情况

扌旨定医

疗机构查

体记录

单位意见

（章）年月曰