9787565911965护理学基础20第二十章 护理相关文件记录.ppt

三、护理记录单一般护理记录单危重护理记录单病情观察栏内清晰完整的记录患者病情变化、治疗护理措施及效果。每12小时、24小时将总入量、总出量、病情、治疗、护理进行小结。四、护理计划单护理计划单是护士按照护理程序的工作方法对患者实施整体护理的具体方案，包括护理问题/诊断、预期目标、护理措施和效果评价五、病区交班报告交班内容书写要求五、病区交班报告交班内容病区患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数出院、转出、死亡患者情况新入院和转入的患者情况五、病区交班报告交班内容手术后患者情况危重患者、有异常情况及做特殊检查治疗的患者情况孕产妇准备手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况五、病区交班报告书写要求手术后患者情况眉栏项目用蓝黑墨水笔书写，日间用蓝黑墨水笔书写，夜间用红墨水笔书写（也有医疗机构采用全部蓝墨水笔书写）按顺序书写报告五、病区交班报告书写要求对新入院、转入、手术、分娩、危重患者，在诊断下面用红笔分别注明“新”“转入”“手术”“分娩”“危”或“※”书写内容应全面、客观、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不随意涂改；应在经常巡视病区和了解病情的基础上于交班前1小时书写，并签全名。六、护理病历护理病历表格的设计和使用原则护理病历中的各种表格六、护理病历护理病历表格的设计和使用原则能及时、准确、全面的反映患者的病情变化和心理状态，避免重复医疗记录。体现护理程序五个步骤的内容，反映护理质量。操作简便，符合护理发展需要，具有实用性和可操作性。有法律依据作用，有保存和研究的价值。六、护理病历护理病历中的各种表格首程护理评估单住院患者护理评估单护理诊断项目表护理计划单护理记录单健康教育实施单自测题一、单项选择题1.下列有关医嘱种类不正确的描述是A.临时医嘱一般只执行一次B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效自测题一、单项选择题2.下列属于临时医嘱的是A.病危B.一级护理C.氧气吸入prnD.粪便常规E.半流质饮食自测题一、单项选择题3.书写病区交班报告时，首先应记录A.危重患者B.手术患者C.新入院患者D.出院患者E.病情变化的患者自测题一、单项选择题4.关于住院病案的保管，下列哪项错误A.放于病案柜中B.任何人不能擅自携出病室C.患者和家属可以随时翻阅D.必须保持清洁、完整E.防止拆散、丢失自测题一、单项选择题5.护士处理医嘱时，首先应A.阅读医嘱B.处理医嘱C.转抄医嘱D.整理医嘱E.核对医嘱自测题二、多项选择题1.危重护理记录单适用于A.大手术后患者B.危重患者C.一般瘫痪患者D.行特殊治疗的患者E.需要严密观察病情的患者自测题二、多项选择题2.护理病历包括A.首程护理评估单B.住院患者护理评估单C.护理记录单D.护理计划单E.健康教育实施单第二十章

护理相关文件记录课程内容第一节病案管理第二节护理相关文件的书写教学目标识记：1．说出护理文件管理的要求。2．列出医嘱处理的基本原则。理解：1．举例说明护理文件记录的原则。2．比较长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的不同点。3．简述医嘱处理的注意事项。教学目标运用：1．按要求进行护理相关文件、护理记录单的书写。2．按要求进行各类医嘱的处理。第一节病案管理记录的意义记录的原则管理要求病例排列顺序一、记录的意义沟通信息提供诊疗和护理计划制订的客观依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据二、记录的原则及时准确客观完整简要三、管理要求各种护理相关文件按规定放置，记录或使用后必须放回原处。必须保持各种护理相关文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取护理相关文件。除对患者实施医护活动的专业人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。三、管理要求因教学、科研需要查阅护理相关文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。患者及其代理人有权借阅或复印病历，但必须