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2 0 1 6 年 不 良 事 件 原 因 分 析 图
图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
人（护士）
环
加床与病房内的床号共用呼叫器护理人力资源不足
警示教育不够操作不带执行单
护士思想不够重视实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善操作流程不熟练
身份识别不完善
法 机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
用药错误
发生跌倒当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向
发生跌倒
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
发生压疮
发生压疮
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
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