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血透医疗器械不良事件监测
目的
为了进一步了解医疗器械不良事件的情况,及时发现新的、严重的不良事件,以便器械监督部门及时对有关器械加强管理,避免同样的不良事件重复发生,保护更多人的用械安全和身体健康。
血液透析相关的医疗器械
•血液透析机
•血液透析(滤过)器
•血路管
•内瘘穿刺针
•血液透析浓缩液、浓缩干粉、联机干粉
•血液透析水处理系统
•复用机
血透医疗器械可疑不良事件
上报现状
•2002年至2010年国家药品不良反应监测中心共收到有关
血液透析可疑医疗器械不良事件报告487份,主要表现为
器械故障和患者损害,其中:
•器械故障313份,占64.27%
•患者损害174份,占35.73%
器械故障
透析机故障报警失灵、电导度异常、漏液、自检不过、超滤指标不符
透析器破膜、漏/渗血、漏液;
透析管路漏气、漏/渗血、脱落、出现异物;
透析液(粉)污染;
透析复用机故障;
水处理装置产水不足、水质不达标。
患者损害
痉挛、抽搐、手足麻木;
恶心、呕吐;
低血压;
胸闷、心悸、头晕;
个别发生呼吸心跳骤停。
几个主要用语的含义
医疗器械不良事件,是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
医疗器械不良事件监测,是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。
医疗器械再评价,是指对获准上市的医疗器械的安全性、有效性进行重新评价,并实施相应措施的过程。
医疗器械使用单位
医疗器械不良事件的报告主体之一
建立并履行本使用单位医疗器械不良事件监测管理制度
在单位内积极组织宣贯培训………
按时报告所用的医疗器械发生的不良事件
建立并保存医疗器械不良事件监测记录,并形成档案
医疗器械使用单位
指定机构并配备专(兼)职人员负责本使用单位医疗器械不良事件监测工作………
应在各医疗器械使用科室确定1名医疗器械不良事件监测联络员
联络员应当具有医疗器械不良事件监测相关知识和监测意识,熟悉本科室常用医疗器械的性能和使用常识,能及时收集本科室所发生的可疑医疗器械不良事件,并及时与监测人员联系
开展血透医疗器械不良事件网络报告
上海市药品不良反应监测中心与上海市血液透析质量控制中心合作,在本市医疗机构开展对血液透析医疗器械不良事件监测
本市各医疗机构血透室认真落实SFDA《医疗器械不良事件监测和再评价
管理办法》和《医疗器械不良事件监测工作指南》规范性文件要求
①对发生血液透析可疑医疗器械不良事件,按规范要求及时上报
②制定《血透室医疗器械不良事件监测制度和操作程序》
③确定1名医疗器械不良事件监测联络员
④建立并保存《血透医疗器械不良事件监测记录》
⑤对本单位血透从业人员进行“医疗器械不良事件监测相关法规和技术
指南”培训
•上述5项要求列入质控中心年度督查考核项目
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