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四川大学华西医院病理科（病理会诊中心）
外院病理切片（或蜡块）会诊申请单
本栏由华西会诊中心填写：切片收到日期 年 月 日 华西会诊病理编号：
以下由申请会诊单位填写。请务必字迹清晰，填写清楚。
姓名
病人通讯地址：
年龄 性别 婚否
邮编
籍贯 职业
联系电话
申请医院
原病理切片号：
共 张
科室
切片的取材部位特别要求注意事项或会诊目的病历摘要（包括临床主要检查及手术所见）：
切片的取材部位
特别要求注意事项
或会诊目的
提供会诊切片的原病理诊断：
注：若在其他医院进行过会诊，请提供诊断。
诊断医生（签名）
诊断医生（签名）
原诊断单位电话：
传
真：
医院邮编：
申请会诊者声明：上述资料真实、可靠，已尽可能全面，无故意隐瞒或误导情况。
申请会诊者（签名）
申请会诊者（签名）
申请会诊日期：
日
年
月
注意：1、正式送来的会诊病例，发给书面会诊病理诊断报告。会诊切片和申请单作为我科档案保存，未带石蜡组织块者不退还。
2、若会诊切片制片欠佳，需重新切片，或需要做特殊染色、免疫组化染色等，请同时将会诊切片、申请单和石蜡块一起带来，以避免病人或家属不必要的来回往返。我们用后的石蜡块将交给病人或家属归还原单位。
病理会诊记录
（本页供华西医院病理会诊中心使用）
会诊切片原号码及张数（请注明切片张数及每一张切片的病理号，包括副号）
收片人签名： 年 月 日
镜下检查或会诊记录：
会诊切片病理诊断：
会诊医生（签名）： 诊断日期： 年 月日
切片/蜡块处理情况：
经办人签名： 年 月 日
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