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DRG实施后临床医生如何选择主诊断

1.主诊断的概念

住院病人的情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断。

2.主诊断选择的意义

(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲，每一个出院患者只能统计一次。

(2)医疗付费:单病种、DRGs(主要诊断直接决定DG组数及低风险死亡率)。主要治疗疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后;严重的疾病在前，轻微的疾病在后;对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

住院时并存的、后来发生的，或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。

其他诊断填写原则及要求:

(1)填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。

(2)患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的(临床评估、治疗处理、诊断性操作、延长了住院时间、增加护理量和/或监测)，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。

举例，未进行特殊治疗的慢性病，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法:

①病情严重程度;

②是否使用或考虑使用不同的检查方法，是否增加了护理量。

3.主诊断的选择

临床医生需要明确主要诊断选择总则及特殊情况下选择细则。主要诊断选择的核心原则是应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。按照住院病案首页数据填写质量规范中明确的主诊断选择细则如下:

(1)主要诊断选择的一般原则

①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断;

②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断;③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断;

④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断;

⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断;

⑥疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断;

⑦本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断

(2)住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断:手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断;非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按新出现的更严重的并发症作为主要诊断。

(3)肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断;

③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断;

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

下面通过三个案例让大家了解主要诊断的选择原则。

【例1】急性化脓性阑尾炎，术中或治疗过程中突发急性心肌梗死(对病人健康危害最大)，主要诊断的正确选择:急性心肌梗死。

【例2】膝骨性关节炎，股骨头坏死，行人工髋关节置换术，按照消耗医疗资源最多的原则，主要诊断的正确选择:股骨头坏死。

【例3】慢性乙肝病毒性肝炎急性期、肺炎共住院28天。其中，乙型病毒性肝炎急性期疗效“好转”，治疗时间28天;肺炎疗效“痊愈”，治疗时间7天。主要诊断的正确选择:慢性乙型病毒性肝炎急性期。

二、临床医生要重点掌握好主要诊断选择口诀

医疗消耗、精力、费用最多，住院时间最长的放在前，少的、短的放在后;

主要疾病放在前，次要疾病放在后;

原发疾病放在前，并发疾病放在后;

已治疾病放在前，未治疾病放在后;

急性疾病放在前，慢性疾病放在后;

恶性疾病放在前，良性疾病放在后，

传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。