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护理文件书写规范和要求;现状;要求归入病历的护理文书;一、规范护理文件书写的

意义和重要性;【重要性】;二、规范护理文件书写的

依据、原则及要求;【原则】;【要求】;体温单的填画要求;【填写说明】;【体温】;⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，当脉搏与体温重叠时先划蓝叉表示体温（腋下），再将红圈“○”划于其外表示脉搏：异常高温或低温应重测一次：重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“V”(vermed,核实）。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

;⑦若患者因拒测、擅自离院、外出进行诊疗活动或请假等原因未明测量体温时，则在40--42℃之间用红色中性笔在相应时间纵向顶格填写“拒测”或“外出”、“请假”等，并前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

;【脉搏】;【呼吸】;特殊项目栏;【大便】;【尿量】;【出入量】;【体重】;【身高】;【空格栏（机动栏）】;;医嘱单记录要求;【填写说明】;【手术清点记录单】;【护理记录单】;【填写说明】;5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。;谢谢！;谢谢聆听！