重症病人呼吸模式的选择.ppt

尽管在ARDS的恢复期ECLS通过清除二氧化碳在某种程度上可以调整呼吸驱动，但是还没有研究证明ECLS在ARDS的急性期对呼吸驱动有控制作用。ECLS并不能改善由肺机械感受器或系统性炎症（和脑干）引起的呼吸驱动。因此，MV仍然是ARDS患者治疗的首选重症ARDS病人呼吸模式的选择第32页,共38页，星期六，2024年，5月重症ARDS病人呼吸模式的选择第33页,共38页，星期六，2024年，5月对ARDS病理生理学的认识有了显著提高，并引入了保护性机械通气的概念。理论研究和临床的进展使肺损害的发生显著减少，但ARDS患者的死亡仍然高得令人无法接受一项多中心队列研究显示，轻度、中度和重度ARDS患者的死亡率分别为35%，40%和46%。虽然降低潮气量同时也降低了死亡率，但并不能有效的减少VILI的发生率和促进肺康复重症ARDS病人呼吸模式的选择第34页,共38页，星期六，2024年，5月机械通气仍将是一把“双刃剑”，在等待肺部康复的同时，也保持着足够的气体交换，然而矛盾的是，有时会造成肺损伤，从而明显增加ARDS的发病率过大的潮气量、过高的驱动压力、过快的呼吸频率和过高的吸气流速仍会对肺造成伤害不恰当的MV可能对原本不存在肺损伤的患者、围手术期患者和ICU患者引起肺损伤，从而影响临床预后重症ARDS病人呼吸模式的选择第35页,共38页，星期六，2024年，5月无创MV和高流量鼻导管给氧是早期避免气管插管的策略。但自主通气也能产生大潮气量和过高的跨肺压非侵入性的呼吸支持手段可能会减少呼吸肌肉的工作负荷。有肺病病史者，可能不足以安全地得到可接受的气体交换控制自主呼吸的ARDS患者的呼吸驱动力很有挑战性的。而且，把呼吸驱动力控制得过小会致“婴儿肺”（肺容积减少），肺容积越小，不安全通气的风险就越大，消除二氧化碳的需求也越大重症ARDS病人呼吸模式的选择第36页,共38页，星期六，2024年，5月对于ARDS患者，MV是一种代偿呼吸肌功能的有效干预措施，但气体交换仍然完全依赖于病人的肺部ECLS，在有经验的病例数丰富的治疗中心，可能会成为ARDS患者或有ARDS高发风险患者有创MV的一个有效和安全的替代措施重症ARDS病人呼吸模式的选择第37页,共38页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第38页,共38页，星期六，2024年，5月关于重症病人呼吸模式的选择在50年当中ARDS被大量研究，对ARDS发病的病理生理学、危险因素以及病死率等患者预后问题有了进一步的了解许多临床干预手段，仅少数被证实有效。通常来说，小潮气量肺保护性机械通气改善肺损伤（VILI）的策略效果比药物治疗好。最近研究方向转向无创通气，高流量鼻导管吸氧，以及体外氧合支持或去除CO2目前MV仍然是治疗ARDS患者的主要手段重症ARDS病人呼吸模式的选择第2页,共38页，星期六，2024年，5月重症ARDS病人呼吸模式的选择第3页,共38页，星期六，2024年，5月寻找理想的吸气流速理想的吸气峰流速数值最好按照病人需求来调节。这可根据仔细观察呼吸机上的压力波形是否有扭曲来估计。病人是否出现辅助呼吸肌活动或P0.1等也可帮助判断。消除双触发应用小潮气量和高流速时，往往导致吸气时间较短。这时如果病人需要更长的吸气时间时，就会出现双触发。双触发会使潮气量增加，因此必须消除掉。增加镇静基本没有效果。这种情况下，可通过把流速方波改成减速波、降低峰流速、增加吸气末暂停时间等等手段来延长吸气时间快速从AC模式切换到PSV模式重症ARDS病人呼吸模式的选择第4页,共38页，星期六，2024年，5月设置合理的通气量MV的一个主要目标是减少呼吸功。但即使给予完全通气支持，呼吸费力还是会发生。目标应该减轻辅助呼吸肌运动，或根据病人主诉的呼吸费力程度，或根据膈肌肌电图定量额外膈肌活动，或直接判断膈肌电位。切换到一个可以很方便定量呼吸功的辅助模式，是未来的解决方案选择正确的PEEP水平许多病人会出现内源性PEEP，尤其是慢阻肺或重度ARDS。应用PEEP可以减少吸气触发做功，并减少无效触发。为了避免增加肺过度扩张，PEEP不应高于内源性PEEP。最佳的PEEP可以减少呼吸费力改善人机协调重症ARDS病人呼吸模式的选择第5页,共38页，星期六，2024年，5月改善病人睡眠质量支持水平过度，不仅带来无效触发，也会引起睡眠时中枢性呼吸暂停。原因有代谢需求下降，低碳酸血症。发生的数次睡眠唤醒会影响到睡眠质量使用与病人吸气努力成比例的模式NAVA和PAV是依据病人呼吸形态和呼吸肌做功来控制通气的模式，其输