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医院关于举办“十佳病案”评选活动的通知

为加强医院病历质量管理，规范病历书写行为，充分调动医生对病历内涵质量重视度，广泛营造“病历质量从我做起”的氛围，促进病历内涵质量持续提升。根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，落实2024年医院品质提升重点工作和目标，拟开展2024年**大学医院“十佳病案”评选活动。

一、组织部门

主办：工会

承办：病案管理与信息统计中心??医务部

协办：门诊部??人力资源部??纪委监察办公室

二、领导小组

组长：吴希林?钱招昕

副组长：谭新发?朱武?黄长盛?于微微?刘勇?胡环

秘书：周柳英?潘昭仪?陈灿

三、评选对象及标准

2023年9月1日-2024年6月30日完成诊疗后提交的病例，分为住院病案、日间病案、门（急）诊病案。随机抽取各专科/亚专科2份住院病案、日间病案（已开展）、门（急）诊病案，邀请外院专家按照《优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值》（附件1）《优秀门（急）诊病案遴选评分要点及分值》（附件2）对参评病案进行评分遴选。

四、奖励办法

1.奖项设置：优秀住院病案10份，优秀日间病案5份，优秀门（急）诊病案5份。

2.此次评选的“十佳病案”直接推荐至省和国家参评“百佳病案”。

3.纳入2024年医师节活动重要内容，颁发荣誉证书并进行资金鼓励：住院病案1000元/份，日间病案500元/份，门（急）诊病案500元/份。同时拟将“十佳病案”的主观病案部分隐去个人敏感信息后在院内进行展览。

工会

病案管理与信息统计中心

医务部

二〇二四年四月十五日

?\o附件1优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值.docx附件1优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值.docx

\o附件2优秀门（急）诊病案遴选评分要点及分值.docx附件2优秀门（急）诊病案遴选评分要点及分值.docx

?

附件1

优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值

序号

项目

评分要点

手术病案分值

非手术病案分值

1

主诉

主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。

3

3

2

现病史

现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。

4

4

3

体格检查

项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查情况全面、正确。

3

3

4

首次病程

病例特点

对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。

5

6

5

拟诊讨论

全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。

3

5

6

诊疗计划

制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。

2

4

7

病程记录

病情记录

及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。

4

4

8

分析诊疗思路

对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。

6

6

9

查房记录

首次查房

记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。

5

7

10

日常查房

准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。

5

6

11

疑难危重讨论及多学科讨论记录

应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施。

5

7

12

会诊记录

会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊记录应详细记录会诊意见及依据。

5

5

13

围手术期记录

术前评估

根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备工作。

3

0

14

术前小结、讨论记录

术前对患者病情进行个性化的总结，对手术指征、拟施手术和注意事项进行较全面的总结分析。

5

0

15

四级手术术前多学科讨论记录

应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。

3

0

16

麻醉记录

及时详细记录术前访视、术前评估、术中监测、麻醉恢复、术后访视等相关内容。

3

0

17

手术记录

详细记录手术经过、术中情况和处理、术中输血、病理标本等情况。

3

0

18

术后记录

及时详细记录患者术后的病情变化，生命体征，术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征变化。

3

0

19

出院记录

诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况，客观评价治疗效果；出院诊断完整准确，无遗漏；个性化制定出院后随访计划及注意事项。

10

15

20

死亡病例讨论记录

应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。

5

5

21

核心制度落实情况

在诊疗和病案书写过程中要体现核心制度落实情况。

5

5

22

首页填报准确

诊断和手术操作填写完整规范、编码正确，并与病案书写相符合。

10

15

23