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冠心病合并高血压

一概述

冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分，高

血压在冠心病发生发展过程中起着极为重要的作用，持续增

高的血压所产生的血流动力学变化，可激活血液中的血小

板，促发粥样硬化病变，进而导致心肌缺血缺氧或坏死，引

起冠心病。目前高血压患者对合并冠心病的风险认识不足，

而冠心病合并高血压患者，其血压控制率还不足70%。因此，

对此类患者要重视血压和整体心血管危险因素的管理，避免

再次发病。

二病因

冠状动脉粥样硬化是多种原因共同作用的疾病，高血压是

其中极重要的因素。研究表明收缩压每升高10mmHg，发生

心肌梗死的风险可增加31%，60%～70%的冠状动脉粥样硬

化者患有高血压，而高血压患者发生冠脉粥样硬化较血压正

常者高出3～4倍。高血压可以加速及恶化冠状动脉发生粥

样硬化病变，造成心肌耗氧量的增加而加剧冠心病发展，可

发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。

此外由于清晨是一天中血压最高的时段，猝死和心肌梗死等

发病高峰均在觉醒前后4～6小时，清晨血压与冠心病的关

系更为密切。

冠心病的其他危险因素包括血脂异常、吸烟、糖代谢异常、

超重和肥胖、缺少运动和心理压力等，不同年龄、性别者发

生冠心病的危险不同；高血压的发病除上述因素外，还有明

显的遗传因素影响。

三临床表现

冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，由于

其解剖和病理生理变化不同，可有不同的临床表现，其中最

常见的包括心绞痛和心肌梗死。

稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为：

通常在体力劳动或情绪激动后发生压迫、发闷或紧缩性疼

痛，主要在胸骨体中上段，常放射到左肩和左肩内。心绞痛

出现后常逐步加重，3～5分钟内渐消失，舌下含服硝酸甘油

能在几分钟内缓解。不稳定型心绞痛的部位、性质和稳定型

类似，但在休息状态下也可发作，硝酸类药物缓解作用减弱。

心肌梗死的临床表现与大小、部位等有关，疼痛是最先出现

的症状，多发于清晨，部位和性质与心绞痛相似，但常发生

于安静时，程度较重。

作为合并症，高血压通常起病缓慢，没有特殊临床表现，

但在疾病的发生发展中发挥重要影响。

四检查

高血压的检查同常，鉴于清晨时段心脑血管事件高发，应

着重监测清晨6：00～10：00的血压值。

冠心病检查中，心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常

用的检查方法，包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图和

心电图负荷试验，此外还有冠状动脉造影、超声心电图和放

射性核素检查等。心肌梗死还可进行心肌坏死标志物测定。

五诊断

收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即可诊断为高

血压，若清晨时段家庭血压135/85mmHg和（或）诊室血压

140/90mmHg，则可进一步诊断为清晨高血压。

心绞痛根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后可缓

解，一般即可诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘

油的疗效和发作时心电图的改变，或作24小时动态心电图

连续监测。心肌梗死的诊断依据典型的临床表现、特征性的

心电图改变和实验室检查，诊断并不困难。

六鉴别诊断

需要注意鉴别急性心肌炎、心包炎、心肌梗死和其他疾病

引起的心前区疼痛，血压升高排除因肾脏病、肾动脉狭窄、

原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压。

七治疗

（一）降压治疗

降压治疗对冠心病的好处是公认的，大规模临床研究证

明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～

5年内脑卒中、心脑血管病死亡率和冠心病事件分别减少

38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。对血压的管理

主要包括药物治疗和生活方式的干预：

1.目前临床常用的降压药物分为5类：钙离子拮抗剂类药

物，具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，能够显著改善

症状和改善预后，对冠心病合并高血压患者具有很好的治疗

效果，是目前治疗此病最常用和最重要的药物，其中苯磺酸

氨氯地平具有最广泛的冠心病适应证；此外血管紧张素转换

酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物、受体阻滞剂和利

尿剂。在治疗时应注意尽可能选择真正长效制剂，减少血压

波动，平稳控制24小时血压，尤其是6点～10点的清晨血

压，坚持长期用药。

降压的目标，综合现有大量资料，建议稳定性冠心病、不

稳定型心绞痛、非ST段抬高和