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输尿管结石诊疗规范（2023版）

一、临床表现

1.肾绞痛，表现为阵发性腰部或上腹痛，剧烈难忍，沿输尿管行径放射至同侧腹股沟。结石位于输尿管膀胱壁段可伴有膀胱刺激症状及尿道、阴茎头部放射痛。2.血尿，多为镜下血尿。3.恶心呕吐4.膀胱刺激症状5.结石合并感染时，可伴发热、寒战。双侧上尿路结石梗阻可致无尿。

二、术前检查

1.实验室：血尿便常规、肝功能、肾功能、离子3、血糖、血脂、心肌酶、凝血七项、术前四项、血型鉴定、血清甲状旁腺激素、尿培养、D-二聚体、脑钠肽、血气分析（≥60岁）。

2.影像学：腹部彩超、肺部CT、KUB、ECG、泌尿系CTU、双下肢静脉多普勒超声

3.备选：心脏彩超、动态心电图、肾动态显像+GFR、肺功能、颈部血管超声、甲状腺彩超、颅内多普勒血流图等。

4.入院评估：VTE、营养风险筛查与评测。

三、诊断:临床表现+影像学检查

四、鉴别诊断:1.急性阑尾炎2.胆石症或胆道感染3.卵巢囊肿蒂扭转4.异位妊娠

五、治疗

(一)肾绞痛治疗

①非甾体抗炎镇痛药(双氯芬酸钠等)②阿片类镇痛药③解痉药：硫酸阿托品或654-2、α受体阻滞剂(坦索罗辛)、黄体酮、钙离子阻滞剂（硝苯地平）

(二)非手术治疗

1.适应症：①结石直径≤6mm②结石表面光滑，无明显嵌顿。③结石以下输尿管无梗阻④纯尿酸结石、胱氨酸结石⑤经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗

2.治疗方法：①调整饮食结构，每日液体摄入量2.5L,保持尿量≥2000ml。②α受体阻滞剂(坦索罗辛)、钙离子阻滞剂（硝苯地平）、碱性枸橼酸盐等③中医中药④控制BMI25kg/m2

(三)上尿路结石伴发感染或梗阻性无尿：①输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术②敏感抗菌素抗感染治疗③无尿、高血钾症等病情危重时即刻血液透析，病情稳定后解除梗阻。

(四)ESWL

1.适应症：直径≤10mm输尿管结石。

2.禁忌症：①妊娠②未纠正的出血性疾病、凝血功能障碍③严重的心脑血管、肺疾病④未控制的尿路感染⑤结石远端输尿管梗阻⑥严重骨骼畸形或重度肥胖⑦严重的糖尿病⑧结石附近有动脉瘤

3.术前使用抗菌药物的指征是①尿液中存在感染或者炎症，术前1～3d予以抗菌药物治疗至基本正常。②对于感染性结石，尿培养阳性者禁行ESWL，经抗感染治疗转阴后方可碎石;尿培养阴性者碎石前应使用广谱抗菌药物1～3d。③留置输尿管内支架和(或)有潜在感染可能者（留置尿管、肾造瘘管），术前使用抗菌药物1～3d。

4.疗效评估：碎石后≤3月。

5.ESWL并发症：①石街形成②肾脏损伤:肾包膜下、肾周血肿③残石：直径＜4mm为无意义残石，直径≥5mm的结石为残余结石④肾绞痛⑤尿路感染，严重者败血症、感染性休克⑥心律失常及不良心血管事件⑦消化系统损伤

（五）输尿管镜碎石术

1.适应症：

①输尿管中、下段结石

②ESWL失败后的输尿管上段石

③ESWL后的“石街”

④结石并发可疑的尿路上皮肿瘤

⑤X线阴性的输尿管结石

⑥停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者

2.禁忌症：

①不能控制的全身出血性疾病

②严重的心、肺、肝、脑疾病，无法耐受手术

③未控制的尿路感染

④严重髋关节畸形，截石位困难

⑤严重尿路狭窄，腔内手术无法解决。

⑥下肢深静脉血栓形成。

3.手术并发症：①输尿管损伤（输尿管穿孔、假道、输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂、狭窄或闭塞等）。②尿路感染或尿脓毒血症。③尿外渗④结石残留。

4.围手术期抗生素应用：

①尿细菌培养、尿常规均阴性，术前单剂量抗菌素。②尿细菌培养阴性，尿常规亚硝酸盐或白细胞阳性，留置输尿管支架或肾造瘘管，术前3-7天抗菌素。③尿培养阳性，术前敏感抗菌素1-2周后复查。

（六）PCNL（经皮肾镜碎石术）

1.手术适应症：

输尿管上段结石（L4以上）

结石长径1.0cm伴较严重肾积水。

ESWL难以粉碎或逆行输尿管镜治疗失败的上段输尿管结石。

④输尿管结石合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻，需要顺行经皮穿刺肾造瘘一并处理。

2.手术禁忌症：

①未纠正的全身出血性疾病。

②心、肺、肝、脑等重要器官严重疾病，不能耐受麻醉和手术者。

③未控制的严重糖尿病和高血压病。

④服用阿司匹林等抗凝药物者。需停药1-2周，复查凝血功能。

⑤未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。

⑥盆腔异位肾或重度肾下垂者。

⑦肾后型结肠

⑧同侧肾脏合并肿瘤

⑨妊娠

⑩下肢深静脉血栓形成

3.手术并发症：①术中、术后出血②肾周脏器损伤：胸膜、肝脾或结肠损伤。③尿路感染或尿脓毒血症。④尿外渗⑤结石残留。

4.围手术期抗生素应用：

①尿细菌培养、尿常规均阴性，术前单剂量抗菌素。②尿细菌培养阴

性，尿常规亚硝酸盐或白细胞阳性，留置输尿管支架或肾造瘘管，术前3-7天抗菌素。③尿培养阳性，术前敏感抗菌素1-2周后复查。

（七）腹